难治性高血压幻灯片.pptVIP

难治性高血压定义 患者诊室血压 140/90mmHg 糖尿病或慢性肾病＞130/80 mmHg ，已按最佳剂量服用≥3种降压药物 包括一种利尿剂 ；经6个月治疗血压仍未控制的患者。 或者患者诊室血压达到目标水平，但需服用≥4种降压药物 流行病学特点 难治性高血压诊治流程 治疗效果不满意的原因 1、血压测量不正确 最常见的错误是测量血压前患者未休息 其次是血压袖带太小 治疗效果不满意的原因 2、药物依从性差 3、白大衣效应 生活方式因素 1、体重 2、钠盐摄入：高盐摄入升高血压,而且还可减弱大多数降压药物的疗效 3、饮酒：中度饮酒者戒酒后,血压下降7.2 /6.6mm Hg,高血压的患病率从42%下降至12%。 生活方式因素 4、药物因素： 影响血压控制的药物 非麻醉性止痛剂 非甾体类消炎药,包括阿司匹林 选择性COX - 2抑制剂 拟交感神经药物 去充血剂、减肥药、可卡因 兴奋剂 哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黄碱、莫达非尼 酒精 口服避孕药 环孢素A 促红素 天然甘草 中药成分 麻黄属 继发性高血压 1、睡眠呼吸暂停综合征 一项研究评价了41例顽固性高血压患者,发现有83%为睡眠呼吸暂停综合征,男性多于女性。 原因可能是呼吸暂停导致缺氧或上呼吸道阻力增加,使交感神经系统持续兴奋,心输出量、外周阻力增加和体液潴留共同导致了血压升高。 继发性高血压 2、原发性醛固酮增多症 原发性醛固酮增多症远比想象中的常见 原发性醛固酮增多症的患病率为6.1%,血压最高的患者中 180 /110mmHg ,原发性醛固酮增多症的患病率高达13%。原发性醛固酮增多症在顽固性高血压患者中所占的比例约20%左右。 继发性高血压 3、嗜铬细胞瘤 高血压患者中嗜铬细胞瘤的患病率为0. 1% ～0. 6% 嗜铬细胞瘤的主要临床特点是血压波动大,同时伴有头痛、心悸、大汗,症状的严重程度与肿瘤释放的去甲肾上腺素水平有关。 尸检研究发现嗜铬细胞瘤的漏诊率很高,在所有嗜铬细胞瘤导致死亡的患者中, 75%为漏诊病例。 继发性高血压 4、库兴综合征 70%～90%的库兴综合征患者有高血压表现, 库兴综合征患者的靶器官损害更为严重,总体心血管危险较高 库兴综合征导致高血压的机制涉及盐皮质激素受体的激活,因此,常用降压药物的效果不佳,外科切除分泌盐皮质激素的肿瘤有效降低血压。 治疗库兴综合征的最有效的药物是盐皮质激素受体拮抗剂,即螺内酯和依普利酮。 继发性高血压 5、肾实质病变 CKD是血压难以控制的重要因素。 大部分CKD患者 肌酐≥1. 6mg/dl 尽管接受了平均3 种降压药物治疗,能将血压控制在130 /80mm Hg以下的患者仅有15%。 继发性高血压 6、肾动脉狭窄 接受导管检查的高血压患者中,有20%以上存在单侧或双侧肾动脉狭窄 狭窄程度≥70% 最常见的继发性高血压是肾动脉狭窄，占35%。 90%以上的肾动脉狭窄为动脉粥样硬化所致, 继发性高血压 7、糖尿病 临床试验发现,合并糖尿病的高血压患者需要2. 8～4. 2种降压药物才能使血压达标。胰岛素抵抗增加交感神经活性,血管平滑肌增殖和钠潴留,使血压恶化。 难治性高血压的评估 1.评估是否为难治性高血压 2、寻找治疗不佳的原因；包括继发性高血压 3.评估有无靶器官损害:眼底、IMT、肾功能、尿常规、心电图、胸片、心脏超声及踝肱指数（ABI）检测等，可初步检出心、脑、肾和血管等靶器官损害的情况。 治疗方法 1、提高依从性 服用多种药物,药物剂量计算复杂以及自付比例高的患者依从性差。 原则应当是尽量的简单,可以联合应用每天只需服用1次的长效药物。 鼓励患者每日在家中测量并记录血压变化有益 治疗方法 2、非药物治疗 减轻体重: 体重减轻10kg,血压可下降6. 0 /4. 6mm Hg。应建议所有肥胖或超重的顽固性高血压患者减轻体重。 限盐:限盐可使血压下降5～10 mm Hg /2～6mm Hg。 治疗方法 2、非药物治疗 少量饮酒 增加体力活动:Meta分析表明,规律的有氧运动可使血压下降4mm Hg/3mm Hg。因此,应鼓励患者尽量每天运动30min。 高纤维低脂饮食:建议多食用蔬菜和水果、低脂、钾镁钙含量高和低饱和脂肪的食物。 治疗方法 3、药物治疗 a、停服影响血压的药物:如NSAID。如果不能完全停服,则需要应用最小的剂量。 b、利尿剂:很多患者的血压难以控制是因为未应用利尿剂。 有研究发现顽固性高血压患者都存在一定程度隐性体液潴留,增加利尿剂的剂量后可改善血压的控制。 大多数患者应用长效的噻嗪类利尿剂后能满意的控制血压。CKD患者 肌酐清除率 30ml/min 需要应用袢利尿剂控制血压。呋塞米是短效药物,每天至少需用2次,也可选择半衰期较长的托拉