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艾博青年不定期小额资助申请表 编号：_____________ 管理方填写 表格内所有空白处（除选填）务必填写，空缺者被认为不符合申请资格。 第一负责人姓名 出生年月 （申请之日如果超过24周岁，不具备申请资格） 籍贯或所在学校（该资助仅限于安徽省河南省籍贯或安徽省河南省辖区高校学生） 职位 电子邮件地址 电话 申请类型 请选择其一 个人 学生社团/小组 附加信息 名称（如是学生社团或小组） 详细通讯地址，包含邮编和省份 网址 所有申请人社会媒体概况 比如，微博；博客等 个人愿景或机构使命 以往曾参与的类似项目 第二联系人 第二联系人电子邮件地址 活动方案 资金需求总额 （100-3000元人民币区间） 名称 宗旨 最多3个关键目标 活动描述 活动介绍、背景、拟开展活动概括，预期成果等 活动时间表（包含项目开始和截止日期） 受益人群统计（请检查以下所有适用项） 年龄 15-24 15岁以下 24以上 性别 女性 男性 其他 目标地区 _________________ _________________________ 目标群体 一般人群 注射吸毒人群 男男同性恋 变性人 性工作者 艾滋病病毒携带者 流动人口 孕妇 人道主义关怀人群 其他（选填）: _______________________ ____________________________ 预算 费用预算 总额 预算描述 其他资金来源或实物支持 总额 预算文件 需要EXCEL文件格式的预算表 预期成果（你预期从活动获得哪些成果？） 预期成果 活动产出 1 活动产出 2 活动产出 3 活动监督（哪些指标来衡量关键产出） 产出 1 产出 2 产出 3 监测和评估方法综述 代表签字 申请表填写人姓名和职务 完成日期 艾博青年不定期小额资助项目 中国青年艾滋病网络（China Youth HIV/AIDS Assembly） 2011年10月18日 2010年中国青年艾滋病网络（China Youth HIV/AIDS Assembly）开展《艾博青年自主实践小额资助项目》，经过选拔，以长期资助全国高校五个学生小组/社团的形式倡导青年人关注艾滋病问题，并在技术上与互联网结合，引导青年人关注并使用新媒体技术，比如微博等。 但是，CYHAA发现，更多有思想有智慧的青年人因为错过了《艾博青年自主实践小额资助项目》，或者为一个闪烁的灵感，为一个突发奇想，却因为得不到支持和鼓励而苦恼放弃的时候，CYHAA认为，有责任去主动承担这一角色。 基于CYHAA综合考虑，该《艾博青年不定期小额资助项目》会有部分限制条件，请见谅并理解！ 所有考虑申请者，请务必遵守规则，不遵守规则者一次提醒，二次忽略。CYHAA认为，缺乏基本规则意识，打马虎的行为者，不属于CYHAA认可的可资助青年人范围。 一、活动主题：艾滋病和公民教育 二、截止日期：长期有效。不定期小额资助，以CYHAA明确公示停止为止。 三、资助金额： 100—3000元RMB为申请区间。一个财务年度累计金额不超过2万元RMB。 该笔资金将由获得资助的社团或者小组自由支配于合理的通讯、市内公共交通、材料费用，必要的保险、药物、饮用水等开支；不支持聚餐、饮酒、大批量印刷、长途旅行、礼物、劳务费用等； 四、申请者条件： 1、年龄15-24岁（含）；鼓励以小组形式申请； 2、为安徽省或河南省籍贯； 3、或为安徽省河南省辖区高校学生； 4、且申请者必须有新浪微博帐号； 5、艾滋病病毒携带者、残障人士、跨性别人士、既往药物依赖者、既往性工作者会着重考虑。 五、申请方式： 1、申请者务必满足申请者条件； 2、申请者填写《艾博青年不定期小额资助项目申请表》；表格内所有空白处（除选填）务必填写，空缺者被认为不符合申请资格。 3、申请者委托一位中国NGO从业者（常坤除外）写一封500字左右的推荐信，为包含签名的PDF文档； 4、申请者把以上材料电子邮件发wendao16@送并抄送aibolaw@163.com 六、项目咨询联系 协调人：文刀 电话：1座机电话号码64 电子邮件：wendao16@ 新浪微博：公民文刀 七、项目监督投诉： 常坤 电话：1座机电话号码44 电子邮件：1座机电话号码44@189.cn 新浪微博：常坤的家 八、组织简介 中国青年艾滋病网络（China Youth HIV/AIDS Assembly，简称CYHAA）是由分布于全国各地的青年艾滋病运动积极分子在互联网的帮助下于2006年1月1日正式运作的非政府公益组织。致力于以维护人类生命健康和尊严为目的健康教育、HIV/AIDS救助及消除歧视等公益工作。CYHAA以基