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安全生产检测检验机构 变更备案表 机构名称： 资质证书编号： 填报日期： 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制 说 明 1.本表供取得《安全生产检测检验机构资质证书》的检测检验机构变更备案有关事项时使用。 2.本表由检测检验机构如实填写，应使用计算机打印，签字处由签名人手工签名，字迹工整、清晰。 3.在变更事项栏目前的“□”处划“√”。 4.变更机构名称的，应同时提供检测检验机构的《安全生产检测检验机构资质证书》原件、法人营业执照（证书）的正副本复印件、变更后机构的有关管理体系文件和证明材料。 5.变更主持工作负责人、技术负责人、质量负责人的，应提供变更后人员的技术职称证书复印件及技术负责人与安全生产相关的检测检验工作经历证明材料。 6.变更地址的，对固定实验室，应提供变更申请书，经专家现场评审进行变更确认。 7.变更检测检验能力（原批准的标准发生变化；“被检对象”增加标准或“项目/参数”；“项目/参数”所对应的检测方法、检测设备、设施和环境发生变化）、增加授权签字人或授权签字领域，应提供变更申请书，经专家现场评审进行变更确认。 8.联系方式： 电话：座机电话号码 座机电话号码 地址：北京市东城区和平里北街21号 邮政编码：100713 安全生产检测检验机构变更备案表 变更事项 变更前情况 变更后情况 □机构名称 □地址 □主管单位（部门）名称 □法人营业执照（证书）编号 □注册（开办）资金 □法定代表人 □主持工作负责人 □技术负责人 □质量负责人 □其他高层管理者 □减少标准或项目/参数 □减少授权签字人或领域 变更原因： 检测检验机构盖章（如变更机构名称，应同时加盖变更前、后机构公章）： 批准人： 年 月 日 省级安全监管局、煤矿安全监察局审查意见： 备注： 4