山海留学申込書（口永良部島）.docVIP

平成29年度 南海ひょうたん島留学生申込書 写真貼付 ふりがな 性 別（○印を） 男 ? 女 児童?生徒 氏　　　名 生年月日 平成　　　年　　　月　　　日生　　（ 年齢　　　歳 ） 現　住　所 及び連絡先 　〒　　　 － TEL FAX ???????? 現学校名?学 年及び所在地 立 学 校　　第　 　学年 〒　　　 － TEL FAX ふりがな 続 柄 備考（保護者の特記事項があれば） 保護者の 氏　　名 （ 年齢　　　歳 ） 家族状況 本人も含めて記入してください。 氏　　　　名 学年?年齢 続柄 氏　　　　名 学年?年齢 続柄 緊急の 連絡先 父?母、 の勤務先 所 属 名 住　　所 〒　　　－ TEL その他 関係先名 TEL ? 本申込書は山海留学申込み以外の目的には使用しません。また、取扱いには十分注意いたします。 ※ 本人の性格や生活行動で留意する点などを記入してください。 ※ 健康状況について ?別紙の「健康状況調査票」にご記入ください。 ※ 留学を希望する理由 本人の欄は?自筆で記入してください。 保 護 者 本 人 】自筆【 希望する留学の方法 　　　１．里親留学　　　　?　　　　２．家族留学 上記のとおり、南海ひょうたん島留学に申し込みます。 　　平成　　　年　　　月　　　日 本人署名 保護者署名 印 　　口永良部島教育振興推進協議会　殿 ※の欄は、できるだけ詳しく、ありのままをご記入ください。 本申込書の内容に虚偽の記載等があった場合は、留学を取り消すことがあります。 健　康　状　況　調　査　票 保護者氏名 学校　　 年　児童?生徒　氏名　 該当する番号に○を付けてください。 １　体　温 平熱は（だいたい） 度　　 ２　体　質 １　よく頭痛を訴える（偏頭痛）２　熱が出やすい　３　扁桃腺が腫れやすい ４　便秘になりやすい　５　疲れやすい　６　皮膚が弱い　７　化膿しやすい ８　鼻炎　９　腹痛になりやすい　10　視力が悪い（メガネ、コンタクトレンズ） 11　アレルギーがある（ ） ３　睡　眠 １　寝つきが悪い　２　一人で眠れない　３　夜中に寝ぼける　４　眠りが浅い ５　夜尿症がある　６　環境（布団?枕）がかわると眠れない ７　朝一人で起きることが出来ない ４　食　事 １　食欲旺盛　２　普通　３　小食　４　好き嫌いが多い ５　食物アレルギーがある （食品名： ） ６　給食で除去食や一部取り除きを行っている （食品名： ） ５　薬 １　服用している薬がある　２　常に持ち歩く薬がある（頭痛薬など） ３　アレルギーを起こした薬がある（ ） ６　病気、怪我 １　現在病気や怪我は（ ある ? ない ） 「ある」を選んだ方は以下の質問にお答えください 疾病名： 薬（ ある ? ない ） ２　既往歴（ ある ? ない ） 「ある」を選んだ方は以下の質問にお答えください 疾病名： 現在の状況（ 完治? 治療を継続している ? 薬を服用している ） ７　その他 その他日常の生活で留意する事項がありましたら、ご記入ください。 健康状況については、確認をさせていただくことがあります。 虫歯がある場合は、必ず完治してから留学してくださるようお願いします。