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5.3火灾事故调查分析及整改措施 　　【摘要】文章分析了5.3火灾事故的起因和扩大的原因，总结事故教训及提出防范和整改措施。 　　【关键词】火灾事故 整改措施 　　一、事故概况 　　2013年05月03日上午9时30分，公司的一个生产车间三楼顶层发生火灾，火灾引燃了该车间三楼顶层内用于生产的物料、电线电缆及该车间三楼顶层的员工操作间。不久，该生产车间三楼顶层窗缝隙就冒出大量浓烟。火灾有扩大的态势，严重威胁员工人身安全，在这种危机时刻，该车间负责人及时组织车间全体人员立即通过消防通道迅速撤离火灾现场。应急救援总指挥张总经理，也立即赶到现场进行救援指挥。同时各车间安全人员及员工立即准备灭火器、消防水带进行灭火。但由于，火灾事故现场烟雾非常浓，具体起火点与起火原因均不清楚，因此在使用了大量灭火器及用水进行扑救的情况下，在上午11点50分时火焰才基本被扑灭。 　　火灾发生后，对火灾现场进行了照相存底，通过观察与分析推测认为，可能是贮放在三楼硝化岗位的某一批物料发生燃烧，因而周围几批与它紧密相邻的物料也发生燃烧。由于火灾发生过于突然，现场被浓烟所充满，导致现场工作人员没有方法利用存放现场的灭火器进行扑灭初起火灾，从而造成该车间三楼顶层的其它更多的物料的燃烧。 　　二、火灾事故初步分析和火灾扩大的原因 　　（一）起火原因的初步调查分析 　　火灾扑灭后，对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹及火灾现场作业人员证言，可能是三楼硝化岗位的待用一批物料在用倒运货叉进行搬运时，发生燃烧，引起火灾。这可以从火灾事故分析会中一名现场当班员工的证言中可以看出。“我用液压货叉倒运物料，刚将液压货叉叉臂推入托盘底下，同时现场另一名员就双手扶着物料垛，我与他一起用力向同一个方向拖运物料，就在物料垛刚运动时，只见一个火球扑面而来，现场一片烟雾，我就凭着感觉，找到了消防通道，撤到一楼安全位置。” 　　（二）火灾扩大的原因 　　（1）物料在作业现场搬运过程中突然发生起火，作业现场立即布满浓烟。虽然，当班工作人员在火灾事发第一现场，作业现场也有充足的灭火器材及灭火设施，但是现场烟雾浓度太大，现场工作人员只能从消防通道撤离火场，无法在第一时间对起火现场进行扑灭，从而造成了火势的蔓延扩大。 　　（2）发生火灾的作业现场物料贮存量过大及摆放不符合规定。从火灾发生后的现场来看，摆放不合理的物料及原材料经过火烧以后，散落于三楼火灾现场，离起火点近的物料已成灰烬，而离起火点远的物料及原材料受高温燃烧损失较轻，然而也已不能再使用。由于火灾现场存有两天甚至更多天的中间体物料及原材料，是这起火灾变大的主要原因。火灾现场存放物料及原材料太多，也给火灾的扑灭带来了不少阻挠。 　　（3）建筑结构不符合消防要求。由于火灾时，高温引起易燃物质燃烧，产生有毒有害烟雾。由于火灾现场没有机械通风设施，烟雾不能及时、有效、快速的排出，增加了火灾现场扑救的难度。 　　（4）消防设施的不完备。针对这起火灾事故，虽然第一时间启动了应急预案，各部门人员各尽其责。火灾现场虽然有室内消防栓，但是消防水压不足严重影响火灾扑救进程。 　　三、起火原因调查 　　针对这次车间起火，公司召开了由公司事故调查小组、起火车间的相关负责人及现场人员的火灾原因分析会。 　　（1）首先是火灾事发现场工作人员对起火经过的描述。于某某说：“我用液压货叉将一托盘物料搬离原来的位置。当我将液压货叉臂伸入托盘底部，刚用力拖拉时，就见托盘上物料起火冒烟，就顺着消防通道跑离现场。”另一名事发现场工作人员是这样描述的：“我看见于某某正将货叉臂伸入托盘下，我就手扶物料垛帮他一起用力推物料，只见一团火球扑面而来，现场就一片烟雾，我就撤离火灾现场。” 　　（2）火灾事故事故原因分析。首先分析火灾是由于电路短路引起火花，引燃了易燃的物料。根据火灾现场，在离起火点不足30cm的位置有二排十个电气开关。怀疑是这次火灾是由电气开关短路引起的。后查验该电气开关全部为防爆标志为EDΠBT6的防爆电气开关。其次是由于烟头或纵火引起的火灾。经过对该车间的人员的查证，无有意纵火行为。通过对两位现场工作人员的证言研究分析，可以看出，起火点是在用液压货叉对托盘上的物料进行搬运时出现的。因此，可以将产生起火点原因分为如下几种情况。 　　四、起火点产生的原因 　　（1）每个托盘上物料总重760Kg，共计19袋。每袋包装物为编织袋，在装卸和搬运过程中编织袋外侧有时沾上物料。托盘上物料的高度有时达到1.5M左右的高度，物料在托盘上很容易产生塌料的现象，从而在用货叉进行倒运时，发生塌料，引起静电，达到点火点，引燃易燃物料。 　　（2）火灾现场的地面在发生火灾以前，没有进行彻底的清扫，地面残留少许易燃物料。 　　（3）火灾现场所使用的倒运