国立彰化师範大学学生健康资料卡.docVIP

國立彰化師範大學學生健康資料卡 醫院病歷號碼： 建卡日期： 學號 身分證字號 血型 姓名 □男 □女 出生日期 年 月 日 科別系所 系 班 □大一 □碩士班 □博士班 □進修部 班 聯絡住址 電話 （ ） （ ） 緊急聯絡人 姓名 關係 電話 （ ） 行動電話 （ ） B.B Call 過 去 病 史 曾患下列疾病否？請打勾。 是 否 是 否 是 否 □ □ 1.肺結核 □ □ 6.癲癇 □ □ 11.糖尿病 □ 2.心臟病 □ □ 7.紅斑性狼瘡 □ □ 12.重大手術____________________ □ 3.肝炎 □ □ 8.血友病 □ □ 13.藥物過敏____________________ □ 4.氣喘 □ □ 9.小兒麻痺 □ □ 14.食物過敏____________________ □ 5.腎臟病 □ □10.關節炎 □ □ 15.其他________________________ 過 去 一 年 生 活 回 顧 請勾選最合適的選項： 睡眠小時：□每日睡足7-8小時 □不足7-8小時 □時常失眠 若以每週運動3-5次，每次20-30分鐘為適量合宜的運動；您的運動量為： □過量 □適量 □不足 □幾乎很少運動 抽菸習慣：□不吸菸 □吸菸，菸量約為_________支/天 喝酒習慣：□不喝酒 □偶爾喝 □時常喝酒，酒量約_________杯/天 嚼食檳榔：□不嚼食檳榔 □嚼食檳榔，量約_________粒/天 是否曾覺得焦慮？ □很少或沒有 □偶而 □時常 是否曾覺得憂慮？ □很少或沒有 □偶而 □時常 是否曾覺得胸悶？ □很少或沒有 □偶而 □時常 是否曾覺得胃痛？ □很少或沒有 □偶而 □時常 是否曾覺得頭痛？ □很少或沒有 □偶而 □時常 自我健康評估 整體而言，你覺得自己的健康狀況與同年齡的人比較是： □非常好 □稍微好 □沒有差別 □稍微差 □非常差 ※目前有哪些健康問題，請敘述： 健康檢查紀錄表 檢查日期 檢查項目 檢 查 結 果 檢 查 結 果 一般檢查 體格 身高 cm 體重 kg 身高 cm 體重 kg 血壓 / mmHg / mmHg 視力 裸視 左： 矯正 左： 裸視 左： 矯正 左： 右： 右： 右： 右： 辨色力 □正常 □異常________________ □正常 □異常________________ 牙齒檢查 理 學 檢 查 頭頸部 淋巴腺 甲狀腺 其他 胸 部 心臟 □無異常 心跳 次/分□心律不整 □心雜音___________________________ □無異常 心跳 次/分□心律不整 □心雜音__________________________ 肺臟 □無異常 □氣喘 □其他___________ □無異常 □氣喘 □其他__________ 腹部 □無異常 □肝脾腫大 其他_________ □無異常 □肝脾腫大 其他________ 肌肉骨關節 □無異常 □其他___________________ □無異常 □其他__________________ 皮膚 其他 胸部X光 實 驗 室 檢 查 尿液 尿蛋白： 尿糖： 潛血： 尿蛋白： 尿糖： 潛血： 血液常規檢查 血色素： gm/dl紅血球： x10/mm 血色素： gm/dll紅血球： x10/mm 白血球： /mm血小板： x10/mm 白血球： /mm血小板： x10/mm 平均血球容積比： /fl 平均血球容積比： /fl 肝功能 SGOT： U/L SGPT： U/L SGOT： U/L SGPT： U/L B型肝炎 HBsAg： HBsAb： HBsAg： HBsAb： 總膽固醇 mm/dl mm/dl 三酸甘油脂 尿酸 其他 醫師總評 及建議 矯正追蹤 紀錄 醫師簽章 醫師簽章 特殊記載