第19章镇痛药幻灯片1.pptVIP

本章学习要求 ★ 掌握阿片受体激动剂吗啡的药理 作用、临床应用、不良反应 ●熟悉其它激动剂、部分激动剂的特点 ▲ 了解阿片受体拮抗剂的作用、癌性疼痛 的治疗 讲授内容 第一节 概述 introduction 第二节 阿片受体激动剂 第三节 部分激动剂和其它镇痛药 第四节 阿片受体拮抗药 第一节 概述 introduction 1 疼痛 pain: 2 缓解疼痛的药物：麻醉性与非麻醉性镇痛药 3 麻醉性镇痛药的分类 激动中枢的阿片受体易成瘾 疼痛是临床常见症状 疼痛具有保护作用 疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克 疼痛发生机制： 各种刺激（物理或化学性） 致痛物 谷氨酸等递质） 游离神经末梢 大脑皮质第一感觉区 疼痛 痛觉传导途径： 头面 三叉神经 三叉神经丘脑束 躯干 外周神经 内脏 交感神经 脊髓后根 气管、食管 迷走神经 第二节 阿片受体激动剂 吗啡 morphine Morpheus : Pharmacological effects 1 CNS 1 镇痛作用：皮下、锥管内给药，对慢性钝痛作用优于锐痛且意识及其他感觉不受影响 受体的分型 μδκ 三种受体 镇痛作用部位与受体分布一致 【作用机制】 1、阿片受体存在的证明 内源性镇痛机制 内源性阿片肽和阿片受体共同组成机体的抗痛系统 痛觉与谷氨酸、SP等递质有关 内源性阿片肽激动阿片受体 腺苷酸环化酶 递质释放减少 产生镇痛作用 吗啡的作用机制 Morphine激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质等部位的μ受体（主要） ，模拟内源性阿片肽而产生镇痛作用的。 Morphine缓解疼痛所引起的不愉快、焦虑等情绪和致欣快的药理作用则与激动中脑边缘系统和蓝斑的阿片受体有关。 【药理作用】 2 smooth muscle: gastrointestinal tract: 引起便秘， 升高张力，延缓蠕动；抑制消化液的分泌；便意迟钝。 胆道平滑肌：奥狄氏括约肌收缩，胆囊内压力升高，诱发胆绞痛。 其它平滑肌：延长产程，尿潴留，支气管收缩 3 cardiovascular system 扩张血管，降低外周阻力，直立性低血压；抑制呼吸，体内CO2蓄积，脑血管扩张，颅内压增高。 4 其它：免疫系统。 pharmacokinetics PO首关消除明显，生物利用度低 注射给药，皮下、硬膜外、锥管内。 少量进入CNS，但足以发挥中枢作用 可经乳汁、胎盘排泄。 Clinical uses 1 镇痛：各种剧痛，短期应用。 2 心源性哮喘：左心衰突发急性肺水肿。机制：扩张血管，降低心脏前后负荷，消除肺水肿；镇静作用；急促浅表呼吸转为深呼吸。 3 止泻 Adverse reaction 1 治疗剂量的不良反应：眩晕、恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、尿少、排尿困难、胆绞痛、直立性低血压。 2 耐受性、依赖性 tolerance dependence：躯体依赖 physical dependence 戒断综合症 withdrawal syndrome 精神依赖 psychological dependence  3 急性中毒：呼吸抑制 解救：纳洛酮 禁忌症 contraindication: 延长产程，禁用于分娩止痛；经乳汁分泌，哺乳期禁用；支气管哮喘、肺心病、颅内压增高。 可待因 （甲基吗啡）codeine 与吗啡相比，镇痛、呼吸抑制、镇咳、平滑肌效应、成瘾性都弱 临床用于中等程度疼痛、剧烈干咳。 哌替啶 （度冷丁）pethidine dolantin ? 人工合成镇痛药 ? 与吗啡相似，镇痛作用弱，成瘾性轻。 ? 现已取代吗啡用于镇痛 ? 临产前2－4小时禁用 ? 麻醉前给药、人工冬眠 美沙酮 methadone μ受体激动剂，作用与吗啡相似，口服 美沙酮后再用吗啡不引起原有的欣快感，用于软戒毒。 芬太尼 fentanyl μ受体激动剂，短效、强效镇痛药， 舒芬太尼（更强） 阿芬太尼（超短效） 麻醉辅助用药、静脉复合麻醉。 第三节 阿片受体部分激动剂 喷他佐新（镇痛新）激动κ受体，拮抗μ受体。镇痛效果弱，成瘾性小。 其它镇痛药：曲马朵、布桂嗪 第四节 拮抗剂 antagonist 纳洛酮、纳曲酮 拮抗μ κ δ 临床应用 1 翻转阿片类药物中毒、呼吸抑制或其它中枢抑制药的作用 2 诱发戒断症状 3 酒精中毒、休克、脑外伤的辅助治疗 三阶梯止痛疗法 镇痛药的选择 癌症疼痛的处理 WHO癌痛治疗专家委员会指出使用三阶梯止痛疗法可使80%的癌痛缓解 吗啡制剂便宜，是晚期癌症患者疼痛治疗的首选 晚期癌症治疗不要畏惧成瘾或副作用导致患者昏迷，因为这些相对于疼痛不再重要 ?