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厦门市电梯竣工报检申报表 厦门市特种设备检验检测院： 我单位承担的下述电梯安装□、维修□、改造□工程，已全部完工，经我单位自检合格。现已具备验收条件，特向贵院申报竣工验收。请予以安排。 工程名称 安装地点 使用（建设）单位 联系人及电话 施工单位 联系人及电话 制造单位 维保单位 设备类别 设备型号 额定速度 层/站/门 （提升高度） 额定载荷 （输送能力） 设备数量 设备编号 产品 随机 资料 电梯制造许可证明文件 □ 安装 文件 资料 安装许可证和开工告知书* □ 产品质量证明文件（或改造后整机合格证） □ 电梯施工记录和自检报告 □ 机房井道布置图（驱动或转向站及总体布置图） □ 安装过程中事故记录与处理报告 □ 安装使用维护说明书 □ 设计变更证明文件 □ 电气原理图、液压系统原理图 □ 安装（改造）质量证明文件 □ 部件安装图册、及安装说明书 □ 使用单位资料 电梯运行管理规章制度及电梯的应急措施和救援预案* □ 电梯整机、安全装置、主要部件型式试验证书 □ 与取得相应资格单位签订日常维保合同* □ 限速器、渐进式安全钳与破裂阀调试证书 □ 电梯管理、操作人员持证情况* □ 其他必要的资料 □ □ 安装单位意见： （盖章） 现场安装、调试、试运行工作已完成。提供的资料真实有效。运行及静载试验用砝码已到位。 特申请监督验收。 年 月 日 监检单位意见： （盖章） 同意报验 □ 不同意报验 □ 年 月 日 使用（建设）单位意见： （盖章） 同意报验 □ 不同意报验 □ 年 月 日 注：1、资料后面的备选框内有填“√”无填“－”； 2、意见栏的备选框在同意后面填“√”。 3、 QDQT00113-2010