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吉林省中医药管理局中医药科研平台 换 证 申 请 表 平台名称： 依托单位： 平台类别： 原登记编号： 平台负责人： 通讯地址： 邮政编码： 电 话： 传 真： E—mail地址： 申请日期： 二○一一年制  名 称 创建时间 专业类别 级 别 通讯地址 邮政编码 电 话 室负责人 年龄 职称 最高学历 所属单位名称 电话 通讯地址 邮政编码 所在单位性质 主管部门全称 平台工作面积 技术人员配备 平台负责人及技术人员详细情况 姓 名 性别 年龄 技术职称 学历 专业特长 技术工作时间 一、工作总结 包括：1、2008年登记以来完成的研究工作及取得的成绩（包括课题名称、来源、经费、完成及获奖情况）；2、国内外交流、合作情况；3、人才培养情况；4、目前承担的研究任务（包括课题名称、来源、性质及进展情况等）；5、规范化管理实施情况。 （纸面不敷可另加页） 二、仪器设备使用、更新情况及总价值 （纸面不敷可另加页） 三、本平台人员、规模、所属机构及其他变更情况 四、所在单位自查意见 负责人（签字） 公章 年 月 日 五、主管部门意见 负责人（签字） 公章 年 月 日 六、专家意见 组长（签字） 年 月 日 七、登记发证机关意见 负责人（签字） 公章 年 月 日 5