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自然分娩个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，28岁，已婚，汉族，因“孕39+2周，腹痛伴阴道见红2小时”于2025年7月20日08:30入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年10月15日，预产期2025年7月22日。孕期定期在本院产检，共12次，产检过程顺利，未见明显异常。

（二）既往史

患者否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无输血史。否认食物过敏史，对青霉素过敏。预防接种史按国家规定进行。

（三）孕期情况

患者孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4个月自觉胎动，胎动正常。孕中期行唐氏筛查提示低风险，孕22周行四维彩超检查提示胎儿发育正常，未见明显畸形。孕晚期无头晕、头痛、视物模糊，无阴道流血、流液。孕期体重增加12kg，目前体重65kg，身高160cm，BMI25.4kg/m2。

（四）入院时评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

产科检查：宫高32cm，腹围98cm，胎位LOA（左枕前位），胎心140次/分，规律。宫缩间隔5-6分钟，持续30-40秒，强度中等。阴道检查：宫颈管消失80%，宫口容受1指，先露S-2，胎膜未破，阴道内可见少量鲜红色血液。

辅助检查：

（1）血常规：血红蛋白125g/L，红细胞计数4.5×1012/L，白细胞计数8.5×10?/L，血小板计数250×10?/L。

（2）尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），酮体（-）。

（3）肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐65μmol/L。

（4）凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.5g/L。

（5）胎心监护：NST（无应激试验）反应型，基线140次/分，变异正常，可见加速，无减速。

（6）B超检查：胎儿双顶径9.3cm，股骨长7.2cm，羊水指数10cm，胎盘位于子宫后壁，成熟度Ⅱ级，未见脐带绕颈。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与子宫收缩有关。患者主诉腹痛明显，疼痛评分（VAS）为6分，表情痛苦，不时呻吟。

（二）焦虑

与缺乏分娩相关知识、担心分娩过程及胎儿安全有关。患者入院后表现为紧张、坐立不安，反复询问分娩过程及可能出现的风险。

（三）知识缺乏

缺乏自然分娩过程、配合方法及产后护理相关知识。患者对宫缩时的呼吸方法、用力技巧不了解，对产后母乳喂养、新生儿护理知识知晓甚少。

（四）潜在并发症：产后出血

与子宫收缩乏力、软产道损伤等有关。自然分娩过程中可能出现子宫收缩不良，加之产道损伤，存在产后出血的风险。

（五）潜在并发症：感染

与产程中多次阴道检查、分娩过程中软产道损伤有关。阴道检查次数增多及产道损伤会增加细菌感染的机会。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：

（1）评估患者疼痛程度，每30分钟-1小时评估一次VAS评分。

（2）指导患者采用呼吸放松法、音乐疗法等非药物镇痛方法缓解疼痛。

（3）若疼痛评分≥7分，遵医嘱给予药物镇痛。

护理目标：患者疼痛评分控制在≤4分，能够耐受宫缩疼痛，积极配合产程进展。

（二）针对焦虑

护理计划：

（1）主动与患者沟通，倾听其顾虑，给予心理支持。

（2）向患者讲解自然分娩的过程、可能出现的情况及应对措施，介绍成功案例。

（3）鼓励家属陪伴，给予患者情感支持。

护理目标：患者焦虑情绪减轻，能够保持平静，积极配合医护人员操作。

（三）针对知识缺乏

护理计划：

（1）产前向患者讲解自然分娩的三个产程特点、宫缩规律及配合方法。

（2）指导患者正确的呼吸技巧和用力方法。

（3）产后向患者及家属讲解母乳喂养的方法、新生儿护理知识及产后康复注意事项。

护理目标：患者能够说出自然分娩的大致过程及配合要点，掌握正确的呼吸和用力方法，产后能正确进行母乳喂养及新生儿基础护理。

（四）针对潜在并发症：产后出血

护理计划：

（1）密切观察产程进展，监测宫缩强度、频率及持续时间。

（2）胎儿娩出后立即按摩子宫，促进子宫收缩，观察出血量。

（3）遵医嘱使用缩宫素等促进子宫收缩的药物。

（4）做好输血、输液的准备，若出现大出血及时配合医生抢救。

护理目标：产后24小时内出血量≤500ml，子宫收缩良好，生命体征平稳。

（五）针对潜在并发症：感染

护理计划：

（1）严格执行无菌操作，减少阴道检查次数。

（2）分娩后每日观察伤口情况，保持外阴清洁干燥，遵医嘱给予抗生素预防感染。

（3）监测患者