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镇静镇痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，56岁，于2025年3月10日因“急性重症胰腺炎”急诊入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次）控制血压，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

（二）病情描述

入院时患者主诉上腹部剧烈疼痛，呈持续性刀割样，疼痛视觉模拟评分（VAS）为9分，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。查体：体温38.9℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压150/95mmHg，急性痛苦面容，烦躁不安，腹肌紧张，上腹部压痛、反跳痛明显。

（三）检查数据

实验室检查：血常规示白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞百分比90.2%；血淀粉酶1200U/L，尿淀粉酶3500U/L；C反应蛋白150mg/L；血糖8.9mmol/L；电解质检查示血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L。

影像学检查：腹部CT示胰腺体积明显增大，边缘模糊，胰腺周围可见大量渗出液，符合急性重症胰腺炎表现。

其他检查：心电图示窦性心动过速；血气分析示pH7.32，PaCO?35mmHg，PaO?80mmHg，血氧饱和度92%。

（四）治疗情况

患者入院后立即给予禁食水、胃肠减压、补液、抗感染、抑制胰液分泌、镇痛等治疗。因患者疼痛剧烈且烦躁不安，为减轻患者痛苦、降低机体耗氧量，医生决定给予镇静镇痛治疗。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与胰腺炎症及周围组织渗出刺激有关，表现为患者上腹部剧烈疼痛，VAS评分9分。

（二）焦虑

与疾病急性发作、疼痛剧烈、对治疗预后不确定有关，患者表现为烦躁不安。

（三）潜在并发症：呼吸抑制

与使用镇静镇痛药物有关，镇静镇痛药物可能抑制呼吸中枢，导致呼吸频率减慢、潮气量减少。

（四）潜在并发症：低血压

患者有高血压病史，使用镇静镇痛药物可能影响血压，且患者存在血容量不足的风险（因呕吐、禁食水），可能导致低血压。

（五）营养失调：低于机体需要量

与禁食水、胃肠减压、机体高代谢状态有关。

（六）知识缺乏

与对急性重症胰腺炎的治疗、护理及康复知识不了解有关。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理

计划：遵医嘱给予镇痛药物，密切观察疼痛缓解情况；采用非药物镇痛方法，如舒适的体位、放松训练等。

目标：入院24小时内将患者VAS评分控制在4分以下；住院期间保持患者疼痛在可耐受范围内。

（二）焦虑缓解

计划：与患者进行有效的沟通，了解其焦虑原因，给予心理疏导；向患者介绍疾病治疗进展和成功案例，增强其信心。

目标：3天内患者烦躁不安症状减轻，情绪逐渐稳定。

（三）预防呼吸抑制

计划：密切监测患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度；根据患者镇静程度调整镇静药物剂量。

目标：住院期间患者不发生呼吸抑制，血氧饱和度维持在95%以上。

（四）预防低血压

计划：监测患者血压变化，尤其是使用镇静镇痛药物后；保证充足的液体入量，根据血压情况调整补液速度。

目标：住院期间患者血压维持在120-140/80-90mmHg之间。

（五）营养支持

计划：在禁食水期间，通过静脉补充营养物质；待病情稳定后，逐渐过渡到肠内营养。

目标：患者营养状况得到改善，血清白蛋白维持在35g/L以上。

（六）健康宣教

计划：向患者及家属讲解急性重症胰腺炎的病因、治疗方法、护理要点及康复注意事项。

目标：患者及家属能够掌握相关知识，积极配合治疗和护理。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

药物镇痛：入院后，遵医嘱给予吗啡注射液10mg皮下注射，每6小时一次。吗啡具有强大的镇痛作用，适用于剧烈疼痛的患者。注射后30分钟评估患者疼痛情况，VAS评分降至5分。第2天，根据患者疼痛情况，遵医嘱将吗啡剂量调整为8mg皮下注射，每6小时一次，患者VAS评分维持在3-4分。同时，密切观察患者有无呼吸抑制、恶心、呕吐等药物不良反应，患者未出现明显不良反应。

非药物镇痛：协助患者取弯腰屈膝位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次。播放患者喜欢的轻音乐，转移其注意力，减轻疼痛感受。

（二）镇静护理

患者烦躁不安明显，遵医嘱给予咪达唑仑注射液静脉泵入，初始剂量为2mg/h，根据患者镇静程度（Ramsay评分）调整剂量。Ramsay评分目标为2-3分（患者安静合作，对指令有反应）。每小时评估患者镇静程度，当Ramsay评分低于2分时，增加咪达唑仑剂量0.5mg/h；当Ramsay评分高于3分时，减少咪达