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直肠腺癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，58岁，已婚，农民，于2025年1月10日因“便血伴排便习惯改变3个月”入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及输血史，否认食物、药物过敏史。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现便血，为鲜红色，与大便相混，量不多，每日1-2次，伴排便习惯改变，由原来每日1次变为每日3-4次，大便不成形，无腹痛、腹胀，无里急后重感。未予重视，未行特殊治疗。近1个月来，便血症状加重，量较前增多，伴排便时疼痛，遂来我院就诊。门诊行肠镜检查示：直肠距肛缘5-8cm可见一溃疡型肿物，质脆，易出血，取活检4块。病理检查示：直肠腺癌。为进一步治疗，门诊以“直肠腺癌”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠一般，大小便如上述，体重近3个月下降约5kg。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。身高172cm，体重62kg，体重指数（BMI）20.9kg/m2。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。直肠指检：距肛缘5cm可触及一质硬肿物，占据肠腔1/2周，活动度差，指套退出时染血。

（四）辅助检查

肠镜检查（2025年1月8日）：直肠距肛缘5-8cm可见一溃疡型肿物，大小约3.0cm×2.5cm，质脆，易出血，边界不清，累及肠管1/2周。

病理检查（2025年1月9日）：（直肠）腺癌，中分化。

血常规（2025年1月10日）：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62.3%，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板256×10?/L。

生化检查（2025年1月10日）：总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L。

肿瘤标志物（2025年1月10日）：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）35.8U/ml，均高于正常参考值。

腹部及盆腔CT（2025年1月10日）：直肠下段肠壁增厚，可见软组织肿块影，大小约3.2cm×2.8cm，增强扫描不均匀强化，周围脂肪间隙模糊，可见肿大淋巴结影，最大直径约1.2cm。未见肝、肺等远处转移征象。

心电图（2025年1月10日）：窦性心律，大致正常心电图。

胸部X线片（2025年1月10日）：双肺纹理清晰，未见明显异常结节影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）诊断

直肠腺癌（中分化，T3N1M0，ⅢB期）

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与肿瘤侵犯直肠周围组织及手术创伤有关。患者入院时主诉排便时疼痛明显，视觉模拟评分（VAS）为6分。

（二）营养失调：低于机体需要量

与肿瘤消耗、便血及食欲下降有关。患者近3个月体重下降约5kg，白蛋白38g/L，略低于正常下限（35-50g/L），存在潜在的营养不足风险。

（三）焦虑

与对疾病预后不确定、担心手术效果及治疗费用有关。患者入院后表现为情绪低落，频繁向医护人员询问病情及治疗方案，夜间睡眠质量差。

（四）潜在并发症：出血

与肿瘤组织质脆、易出血及手术创伤有关。患者有便血症状，且肠镜检查示肿物易出血。

（五）潜在并发症：感染

与手术创伤、机体抵抗力下降有关。手术会破坏皮肤黏膜的屏障功能，增加感染的风险。

（六）知识缺乏

与对直肠腺癌的治疗、护理及康复知识不了解有关。患者及家属对疾病的相关知识知之甚少，缺乏正确的自我护理能力。

（七）排便形态改变

与肿瘤占据肠腔、肠道功能紊乱有关。患者排便习惯由每日1次变为每日3-4次，大便不成形。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，同时采用非药物止痛方法缓解疼痛。

目标：患者疼痛得到有效控制，VAS评分维持在3分以下，不影响睡眠和日常生活。

（二）营养支持计划与目标

计划：评估患者营养状况，制定个性化的饮