脂肪肉瘤个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，55岁，农民，于2024年3月10日因“发现左大腿内侧肿块3个月，伴疼痛1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物及食物过敏史。家族中无类似疾病患者。

（二）发病情况

患者3个月前无意间发现左大腿内侧有一约鸽蛋大小的肿块，质地较软，无疼痛、瘙痒等不适，未引起重视，未行特殊处理。近1周来，肿块明显增大，伴有持续性胀痛，行走时疼痛加重，影响日常生活，遂来我院就诊。

（三）检查数据

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。左大腿内侧可触及一大小约8cm×6cm×5cm的肿块，质地中等，边界欠清，活动度差，压痛明显，表面皮肤无红肿、破溃。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖等指标均在正常范围内。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/ml，甲胎蛋白（AFP）3.1ng/ml，均正常。

影像学检查：

超声检查：左大腿内侧探及一混合性回声肿块，大小约8.2cm×5.8cm×4.9cm，内部回声不均匀，可见条索状高回声，CDFI示肿块内可见少量血流信号。

CT检查：左大腿内侧软组织内可见一不规则肿块影，大小约8.0cm×6.1cm×5.2cm，边界不清，密度不均，增强扫描可见不均匀强化，邻近肌肉组织受压移位。

病理检查：入院后在局麻下行肿块穿刺活检，病理结果提示为脂肪肉瘤（黏液样型）。

（四）病情评估

患者目前左大腿内侧肿块较大，伴有明显疼痛，影响肢体活动和日常生活。结合各项检查结果，诊断明确为左大腿脂肪肉瘤（黏液样型）。患者对疾病预后存在担忧，情绪略显焦虑。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与肿瘤压迫周围组织及神经有关。患者主诉左大腿内侧持续性胀痛，疼痛评分（NRS）为4分，行走时疼痛加剧，评分可达6分。

（二）焦虑

与对疾病预后不确定、担心手术效果及治疗费用有关。患者入院后表现为情绪紧张、睡眠欠佳，对医护人员的询问较为敏感，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分15分，提示存在中度焦虑。

（三）躯体活动障碍

与疼痛及肿块增大限制肢体活动有关。患者行走困难，上下楼梯需他人协助，日常活动能力评分（Barthel指数）为60分，属于中度功能障碍。

（四）营养失调的风险

与肿瘤消耗、疼痛影响进食有关。患者近1周来因疼痛食欲下降，进食量较前减少约1/3，体重较3个月前下降2kg。

（五）潜在并发症

术后出血：与手术创伤有关。手术过程中可能损伤血管，术后存在出血的风险。

切口感染：与手术切口、机体抵抗力下降有关。手术为有创操作，若护理不当，易发生切口感染。

深静脉血栓形成：与术后卧床、肢体活动减少有关。术后患者卧床时间较长，下肢静脉血流缓慢，易形成深静脉血栓。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划

目标：入院后24小时内，患者疼痛评分（NRS）降至3分以下；住院期间，患者疼痛得到有效控制，不影响睡眠和休息。

措施：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法，如放松训练、音乐疗法等；协助患者取舒适体位，减少疼痛刺激。

（二）焦虑缓解计划

目标：入院后3天内，患者汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分降至10分以下，情绪稳定，能积极配合治疗和护理。

措施：主动与患者沟通，倾听其诉说，给予心理支持和安慰；向患者介绍疾病相关知识、治疗方案及成功案例，减轻其对疾病的恐惧；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

（三）躯体活动能力改善计划

目标：术后1周内，患者Barthel指数评分提高至80分以上，能独立完成基本日常生活活动；出院时，患者肢体活动功能基本恢复正常。

措施：在疼痛控制的前提下，指导患者进行适当的肢体功能锻炼；协助患者进行日常活动，如翻身、坐起、行走等；提供必要的辅助器具，如助行器。

（四）营养支持计划

目标：住院期间，患者体重保持稳定或略有增加；血清白蛋白、血红蛋白等营养指标在正常范围内。

措施：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划；指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物；必要时遵医嘱给予营养支持治疗。

（五）并发症预防计划

目标：住院期间，患者不发生术后出血、切口感染、深静脉血栓形成等并发症。

措施：密切观察患者生命体征及切口情况，及时发现异常并处理；严格执行无菌操作，加强切口护理；指导患者进行下肢功能锻炼，预防深静脉血栓形成。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

药物镇痛：入院后遵医嘱给予布