真菌感染个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，68岁，已婚，退休工人，于2025年3月15日因“反复咳嗽、咳痰伴胸闷气促2周，加重3天”入院。患者身高172cm，体重58kg，BMI19.6kg/m2。既往有慢性阻塞性肺疾病病史10年，长期规律使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg，每日2次）；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片（0.5g，每日3次）联合格列美脲片（2mg，每日1次）控制血糖，空腹血糖波动在7.5-9.2mmol/L，餐后2小时血糖10.3-13.5mmol/L；高血压病史6年，口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-145/80-90mmHg。否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。

（二）发病过程

患者2周前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量中等，伴有胸闷气促，活动后加重，夜间可平卧。自行口服“阿莫西林胶囊”3天，症状无明显缓解。3天前上述症状加重，痰液变为黄绿色脓痰，量增多，约50-80ml/d，胸闷气促明显，稍活动即感呼吸困难，夜间需高枕卧位，同时出现发热，最高体温38.8℃，无畏寒、寒战，无咯血、胸痛等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入呼吸内科病房。

（三）入院时评估

症状与体征：体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压142/88mmHg，血氧饱和度90%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，口唇轻度发绀。桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性啰音，以双肺中下野为主，未闻及干性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：白细胞计数13.6×10?/L，中性粒细胞比例82.5%，淋巴细胞比例11.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数235×10?/L。空腹血糖8.9mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐76μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。C反应蛋白85mg/L，降钙素原0.5ng/ml。

病原学检查：入院当日行痰涂片检查，可见大量革兰阳性球菌及少量革兰阴性杆菌，真菌孢子及菌丝（+）。痰培养+药敏试验：3天后回报为白色念珠菌生长，对氟康唑、伊曲康唑敏感，对酮康唑中介。

影像学检查：胸部CT示双肺纹理增多、紊乱，双肺中下野可见斑片状模糊阴影，部分区域呈实变影，伴有支气管扩张征象，纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液。

其他评估：改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）分级为3级。营养风险筛查2002（NRS2002）评分3分，存在营养风险。焦虑自评量表（SAS）评分65分，存在中度焦虑。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高

与肺部真菌感染引起的炎症反应有关。诊断依据：患者入院时体温38.5℃，最高达38.8℃，C反应蛋白85mg/L，提示存在感染性炎症。

（二）清理呼吸道无效

与痰液黏稠、量多，咳嗽无力有关。诊断依据：患者咳黄绿色脓痰，量50-80ml/d，双肺可闻及大量湿性啰音，血氧饱和度90%（未吸氧状态）。

（三）气体交换受损

与肺部炎症导致肺通气/血流比例失调有关。诊断依据：患者胸闷气促，活动后加重，口唇轻度发绀，血氧饱和度90%（未吸氧状态），胸部CT示双肺斑片状模糊阴影及实变影。

（四）营养失调：低于机体需要量

与感染导致机体消耗增加、进食减少有关。诊断依据：患者BMI19.6kg/m2，NRS2002评分3分，精神萎靡，近期因胸闷气促影响进食。

（五）血糖控制不佳

与感染应激、原有糖尿病基础有关。诊断依据：患者既往有2型糖尿病病史，入院时空腹血糖8.9mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，高于正常范围。

（六）焦虑

与疾病加重、担心预后有关。诊断依据：SAS评分65分，患者表现为精神紧张、对治疗效果担忧。

（七）潜在并发症：呼吸衰竭、感染性休克、电解质紊乱

与肺部严重感染、病情进展有关。

三、护理计划与目标

（一）体温过高护理计划与目标

计划：每4小时监测体温一次，体温超过38.5℃时采取物理降温或遵医嘱药物降温；保持室内空气流通，温度维持在22-24℃，湿度50-60%；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml；观察降温效果及有无脱水症状。

目标：患者体温在72小时内降至37.3℃以下，且保持稳定。

（二）清理呼吸道无效护理计划与目标