正畸治疗个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，12岁，学生，于2024年1月15日因“牙齿排列不齐影响美观3年”就诊于我院口腔科正畸门诊。患者无系统性疾病史，无药物及食物过敏史，无口腔手术史，否认家族遗传正畸相关疾病史。患者父母健康，否认类似牙齿问题家族史。

（二）病情描述

患者自诉3年前开始发现牙齿排列不齐，上前牙明显前突，下前牙拥挤，微笑时牙龈暴露较多，影响美观，近1年症状无明显加重，遂来我院寻求正畸治疗。患者平时口腔卫生习惯一般，每日刷牙1次，每次约1分钟，未使用牙线等辅助清洁工具。

（三）检查数据

口腔外部检查

面部左右基本对称，面型为凸面型，上唇较厚且前突，下唇位于上唇稍后方。正面观，笑线较高，暴露上牙龈约3mm。侧面观，鼻唇角约85°（正常范围90°-110°），颏部略显后缩。开口度为3.8cm，开口型正常，无偏斜，颞下颌关节无弹响、压痛。

口腔内部检查

（1）牙齿情况：恒牙列，全口牙齿数目齐全，无缺失牙。上颌中切牙、侧切牙明显唇倾，中切牙间有1.5mm间隙，侧切牙与尖牙间拥挤度约4mm；下颌中切牙、侧切牙拥挤，拥挤度约5mm，尖牙近中倾斜。

（2）咬合关系：磨牙远中关系，前牙覆颌4mm（正常范围2-3mm），覆盖6mm（正常范围2-3mm），为深覆颌深覆盖。

（3）牙周情况：牙龈轻度充血红肿，探诊出血（+），无牙周袋形成，牙周附着水平正常，牙结石Ⅰ度。

辅助检查

（1）曲面断层片：全口牙齿发育正常，无多生牙、埋伏牙，牙根形态及长度正常，牙槽骨无明显吸收。

（2）头颅侧位片：SNA角83°（正常范围80°-84°），SNB角75°（正常范围78°-82°），ANB角8°（正常范围0°-4°），提示上颌正常，下颌后缩。

（3）牙模分析：上颌牙弓长度不足3mm，下颌牙弓长度不足6mm。

二、护理问题与诊断

（一）口腔卫生维护不佳

与牙齿排列不齐、正畸治疗中矫治器妨碍清洁有关。患者日常刷牙次数少、时间短，未使用辅助清洁工具，口腔内存在牙结石，牙龈充血红肿，探诊出血。

（二）知识缺乏

患者及家属对正畸治疗过程、注意事项、复诊时间及可能出现的并发症等知识不了解。就诊时患者及家属多次询问治疗步骤、疼痛程度及治疗后的效果等问题。

（三）潜在的疼痛与不适

与正畸矫治器初戴及每次加力后牙齿受力有关。多数正畸患者在矫治器初戴及加力后会出现不同程度的牙齿疼痛、酸胀及咀嚼无力等不适症状，该患者存在发生此类情况的潜在风险。

（四）营养失调的风险

与正畸治疗初期牙齿咀嚼无力，患者可能减少进食或选择细软食物有关。若长期饮食结构不合理，可能导致营养摄入不足，影响患者生长发育。

（五）焦虑情绪

与对正畸治疗过程不了解、担心治疗效果及疼痛有关。患者就诊时表现出紧张不安，回答问题声音较小，家属也较为焦虑，反复确认治疗的安全性。

三、护理计划与目标

（一）口腔卫生维护计划

目标：患者掌握正确的口腔清洁方法，正畸治疗期间口腔卫生状况良好，牙龈红肿消退，无新增龋齿及牙周疾病。

计划：

（1）入院1周内，指导患者及家属掌握正畸专用牙刷、牙线、冲牙器等清洁工具的使用方法。

（2）每周对患者口腔卫生情况进行评估，根据评估结果调整清洁指导方案。

（3）每次复诊时检查患者口腔卫生，给予针对性的清洁建议。

（二）健康知识宣教计划

目标：患者及家属在治疗1周内了解正畸治疗的基本过程、注意事项、复诊时间及可能出现的并发症，能积极配合治疗。

计划：

（1）入院当天，通过图文资料、视频等方式向患者及家属讲解正畸治疗相关知识。

（2）治疗过程中，每次复诊时强化重点知识，解答患者及家属的疑问。

（3）发放正畸治疗知识手册，方便患者及家属随时查阅。

（三）疼痛与不适管理计划

目标：患者在矫治器初戴及加力后疼痛与不适程度较轻，能正常进食和休息，无严重疼痛反应。

计划：

（1）矫治器初戴前，告知患者可能出现的疼痛与不适症状及持续时间，让患者做好心理准备。

（2）指导患者在疼痛明显时采取冷敷、进食软食等方法缓解。

（3）若疼痛剧烈，遵医嘱给予止痛药物，并密切观察药物疗效及不良反应。

（四）营养支持计划

目标：患者在正畸治疗期间营养摄入充足，饮食结构合理，无营养不良情况发生。

计划：

（1）治疗初期，为患者制定营养均衡的软食食谱，指导家属合理安排饮食。

（2）定期评估患者营养状况，根据评估结果调整饮食建议。

（3）向患者及家属强调均衡饮食对治疗及生长发育的重要性。

（五）心理护理计划

目标：患者及家属的焦虑情绪在治疗3天内得到缓解，能以积极的心态配合治疗。

计划：

（1）与患者及家属建立良好的沟通关系，耐心倾听其concerns。

（2）介绍成功的正畸治疗案例，增强患者及家属对治疗的信心