针灸治疗个案护理.docxVIP

针灸治疗个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，45岁，公司职员，因“反复腰痛伴左下肢放射痛3月余，加重1周”于2025年3月10日入院接受针灸治疗。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。日常生活中因工作需要长期久坐，缺乏体育锻炼。

（二）病情描述

患者3月前无明显诱因出现腰痛，呈持续性酸痛，伴左下肢麻木感，久坐、弯腰后症状加重，休息后稍缓解。曾在外院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予口服止痛药物（具体不详）治疗后，症状有所减轻，但停药后反复发作。1周前因弯腰搬重物后上述症状明显加重，腰痛剧烈，左下肢放射痛至足背，伴左足踇趾背伸无力，夜间痛醒，影响睡眠。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。

入院时，患者神志清楚，精神状态欠佳，痛苦面容。主诉腰痛及左下肢放射痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）为7分。左下肢直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性。左足踇趾背伸肌力3级，左小腿外侧及足背皮肤感觉减退。

（三）检查数据

腰椎X线检查（2025年3月8日，外院）：腰椎生理曲度变直，L4-L5椎间隙变窄，椎体边缘可见骨质增生。

腰椎CT检查（2025年3月9日，我院）：L4-L5椎间盘向左后方突出，突出物大小约5mm×8mm，压迫左侧神经根，硬膜囊受压变形。

腰椎MRI检查（2025年3月10日，我院）：L4-L5椎间盘变性突出，左侧神经根受压水肿，相应节段脊髓未见明显异常信号。

实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质等均在正常范围内。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与腰椎间盘突出压迫神经根有关

患者入院时腰痛及左下肢放射痛明显，VAS评分7分，影响睡眠和日常生活，符合急性疼痛的诊断。

（二）躯体活动障碍：与疼痛、肌肉痉挛有关

因疼痛导致患者活动受限，左下肢直腿抬高试验阳性，行走困难，无法完成正常的弯腰、转身等动作，存在躯体活动障碍。

（三）焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关

患者疾病反复3月余，此次症状加重，对治疗效果不确定，担心影响工作和生活，表现出情绪低落、烦躁，存在焦虑情绪。

（四）知识缺乏：与对疾病认知不足、不了解针灸治疗相关知识有关

患者对腰椎间盘突出症的病因、诱发因素、康复锻炼方法及针灸治疗的原理、注意事项等知识缺乏，在入院时询问较多相关问题。

（五）潜在并发症：皮肤完整性受损

患者需长期卧床休息，且接受针灸治疗，若护理不当，可能出现压疮或针灸部位皮肤感染等情况。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划

目标：入院1周内，患者疼痛VAS评分降至3分以下；出院时，疼痛得到有效控制，不影响睡眠和日常生活。

措施：遵医嘱给予针灸治疗，配合物理因子治疗（如低频脉冲电治疗）；指导患者正确使用止痛药物（若需要）；评估疼痛变化情况，及时调整护理措施。

（二）活动功能恢复计划

目标：入院2周内，患者左下肢直腿抬高角度达到60°以上；出院时，能够独立完成日常活动，如行走、上下楼梯等，左足踇趾背伸肌力恢复至4级以上。

措施：在疼痛缓解的基础上，指导患者进行循序渐进的功能锻炼，如腰背肌功能锻炼（小燕飞、五点支撑等）、直腿抬高训练等；协助患者进行日常生活活动，避免过度劳累和不当姿势。

（三）心理护理计划

目标：入院3天内，患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗；出院时，患者对疾病预后有正确认识，保持良好的心态。

措施：主动与患者沟通，倾听其诉求，给予心理支持和安慰；向患者介绍疾病的相关知识、治疗成功案例，增强其治疗信心；鼓励家属给予患者关心和支持。

（四）健康宣教计划

目标：出院前，患者能够说出腰椎间盘突出症的诱发因素、康复锻炼方法及针灸治疗的注意事项。

措施：制定个性化的健康宣教方案，通过口头讲解、图文资料、视频演示等方式，向患者传授相关知识；定期进行提问和考核，了解患者掌握情况，及时补充讲解。

（五）并发症预防计划

目标：住院期间，患者未发生压疮、皮肤感染等并发症。

措施：定期协助患者翻身，保持皮肤清洁干燥；严格执行针灸操作规范，做好针具消毒和皮肤消毒；观察针灸部位皮肤情况，发现异常及时处理。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

针灸治疗护理：协助患者取舒适的体位，一般为俯卧位或侧卧位。针灸穴位选用肾俞、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、承山、昆仑、阿是穴等。进针时严格遵守无菌操作原则，进针后观察患者反应，询问有无不适。留针30分钟，期间每10分钟巡视一次，观察针具有无脱落、移位，患者有无头晕、恶心等晕针反应。起针后按压针孔片刻，防止出血。每日针灸1次，10次为1个疗程。

物理因子治疗护理：在针灸治疗后，给