直肠息肉个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，56岁，已婚，农民。于2025年1月15日因“排便习惯改变伴便血3个月”入院。患者平日身体健康状况一般，有吸烟史20年，每日吸烟10-15支，偶尔饮酒，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）病情描述

患者3个月前无明显诱因出现排便习惯改变，原本每日1次规律排便，变为每日3-4次，大便不成形，同时伴有便血症状。便血为鲜红色，附着于大便表面，量不多，每次约5-10ml，无腹痛、腹胀，无里急后重感，无恶心、呕吐。患者未予重视，未进行特殊治疗。近1个月来，便血症状较前加重，排便次数增至每日5-6次，遂来我院就诊。

（三）检查数据

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，4次/分。肛门指检：距肛门约5cm处可触及一质软、活动度可、带蒂的肿物，退出指套可见染血。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。粪便常规+潜血：红细胞（+），潜血试验阳性。

影像学检查：腹部B超：肝、胆、胰、脾未见明显异常。

内镜检查：电子结肠镜检查示：距肛门5cm处可见一直径约1.5cm的带蒂息肉，表面光滑，色泽与周围黏膜一致，活检病理提示为管状腺瘤。

二、护理问题与诊断

（一）排便异常

与直肠息肉刺激肠道，导致肠道功能紊乱有关。患者排便次数从每日1次增至每日5-6次，大便不成形。

（二）便血

与直肠息肉表面黏膜破损出血有关。患者出现鲜红色便血，附着于大便表面，近1个月症状加重。

（三）焦虑

与对疾病预后不确定、担心手术效果及治疗费用有关。患者入院后表现出情绪紧张，多次向医护人员询问病情及治疗相关问题。

（四）知识缺乏

与对直肠息肉疾病知识、治疗方法及术后康复知识不了解有关。患者对自身病情认识不足，不清楚手术的具体过程和术后注意事项。

（五）潜在并发症：出血、感染、肠穿孔

与手术创伤、患者自身抵抗力及术后护理不当有关。手术过程中可能损伤血管导致出血，术后伤口若护理不当易引发感染，操作不当还可能导致肠穿孔。

三、护理计划与目标

（一）针对排便异常

护理计划：密切观察患者排便次数、性状、颜色及量的变化；指导患者合理饮食，避免食用刺激性食物；遵医嘱使用调节肠道功能的药物。

护理目标：患者排便次数逐渐恢复至每日1-2次，大便成形。

（二）针对便血

护理计划：观察便血的颜色、量及频率；监测患者生命体征及血红蛋白水平；做好术前准备，协助患者进行手术治疗。

护理目标：患者便血症状消失，血红蛋白水平维持在正常范围内。

（三）针对焦虑

护理计划：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受；向患者介绍疾病的相关知识、治疗成功的案例及医护人员的技术水平；鼓励家属给予患者心理支持。

护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

（四）针对知识缺乏

护理计划：通过一对一讲解、发放宣传资料等方式，向患者介绍直肠息肉的病因、临床表现、治疗方法、术后康复注意事项等；解答患者提出的疑问。

护理目标：患者能说出直肠息肉的相关知识、治疗方法及术后注意事项。

（五）针对潜在并发症

护理计划：术前完善各项检查，评估患者手术耐受性；术后密切观察患者生命体征、伤口情况及腹部症状；保持伤口清洁干燥，遵医嘱使用抗生素预防感染；指导患者术后避免剧烈运动。

护理目标：患者未发生出血、感染、肠穿孔等并发症。

四、护理过程与干预措施

（一）术前护理

病情观察：密切观察患者排便情况，包括排便次数、性状、颜色及量，准确记录便血的情况。每日监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，发现异常及时报告医生。

心理护理：患者入院后因对疾病和手术的担忧而出现焦虑情绪。护理人员主动与患者交流，用通俗易懂的语言向患者讲解直肠息肉的相关知识，说明手术的必要性、安全性及术后恢复情况，介绍成功治愈的案例，减轻患者的心理负担。同时，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。

饮食护理：指导患者术前3天进食少渣半流质饮食，如粥、面条、蒸蛋等，避免食用富含纤维素的食物，以减少肠道内粪便残留。术前1天进食流质饮食，如米汤、菜汤等。术前12小时禁食，4小时禁饮，为手术做好肠道准备。

肠道准备：术前1天晚遵医嘱给予患者复方聚乙二醇电