痔切除术个案护理.docxVIP

痔切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，42岁，公司职员，因“反复排便时肛门疼痛、便血伴肿物脱出2年，加重1个月”于2025年7月5日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。吸烟史10年，每日约10支，偶尔饮酒。

（二）病情描述

患者2年前无明显诱因出现排便时肛门疼痛，呈刺痛感，伴有便血，为鲜红色，附着于大便表面，偶有滴血，同时伴有肛门肿物脱出，排便后可自行回纳。近1个月来，上述症状加重，肛门疼痛明显加剧，排便时尤为显著，便血次数增多，量较前增加，肛门肿物脱出后需用手辅助回纳，严重影响日常生活和工作。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“混合痔”收入院。

（三）检查数据

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。心肺腹检查未见明显异常。

专科检查：肛门外观可见外痔核突出，呈暗紫色，质地柔软，触痛明显。肛门指检：肛门括约肌功能正常，直肠下段未触及明显肿块，指套退出时可见染血。

肛门镜检查：截石位3、7、11点处可见内痔核脱出，黏膜充血、水肿，表面可见糜烂、出血点，与外痔相连，诊断为混合痔（Ⅲ度）。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，均在正常范围内；肝肾功能、电解质等检查均未见明显异常。

心电图检查：窦性心律，大致正常心电图。

胸部X线检查：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与手术创伤、术后创面水肿及排便刺激有关。患者术后主诉肛门剧烈疼痛，疼痛评分（VAS）为7-8分，影响休息和睡眠。

（二）潜在并发症：出血

与手术创面未愈合、排便时摩擦创面有关。患者术后创面存在渗血情况，且排便时可能因用力导致血管破裂引起出血。

（三）便秘

与术后疼痛惧怕排便、饮食结构不合理、活动减少有关。患者术后因害怕排便时疼痛而刻意减少排便次数，且术后初期饮食以流质为主，纤维素摄入不足，活动量明显减少，出现排便困难。

（四）有感染的风险

与手术创面暴露、机体抵抗力下降有关。手术属于有创操作，创面与肛门相通，易受到粪便污染，且患者术后机体抵抗力可能暂时下降，增加感染风险。

（五）焦虑

与担心手术效果、术后恢复情况及疾病预后有关。患者对手术效果不确定，担心术后症状复发，害怕影响正常工作和生活，表现出情绪紧张、失眠等焦虑症状。

（六）知识缺乏

与对疾病相关知识、手术前后注意事项及康复知识不了解有关。患者对混合痔的病因、发展、预防以及术后护理、饮食、活动等方面的知识知晓甚少。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采取非药物止痛措施缓解疼痛。

目标：术后72小时内患者疼痛评分（VAS）降至3分以下，患者能够安静休息和睡眠。

（二）针对潜在并发症：出血

护理计划：密切观察患者创面出血情况，包括敷料渗血、排便时出血的量、颜色和性质，发现异常及时报告医生并配合处理；指导患者避免剧烈活动和用力排便。

目标：术后7天内患者创面无大量出血，仅有少量渗血且逐渐减少。

（三）针对便秘

护理计划：指导患者合理饮食，增加膳食纤维和水分摄入；协助患者适当活动；必要时遵医嘱给予缓泻剂。

目标：术后48-72小时内患者能够顺利排便，排便时无明显困难和疼痛加剧。

（四）针对有感染的风险

护理计划：保持创面清洁干燥，定期更换敷料；指导患者正确进行肛门坐浴；观察创面有无红肿、渗液、异味等感染征象；遵医嘱合理使用抗生素。

目标：术后直至创面愈合，患者无感染发生。

（五）针对焦虑

护理计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理疏导和安慰；向患者介绍手术成功案例和术后恢复情况，增强其信心。

目标：患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。

（六）针对知识缺乏

护理计划：向患者讲解混合痔的相关知识、手术方法、术前术后注意事项、康复锻炼方法等；发放健康宣教资料，供患者阅读。

目标：患者能够复述疾病相关知识、手术前后注意事项及康复要点，掌握基本的自我护理方法。

四、护理过程与干预措施

（一）术前护理

心理护理：主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，了解其焦虑和担忧。向患者详细介绍混合痔的病因、手术的必要性、手术方法、手术过程及术后恢复情况，告知手术的安全性和我院的医疗技术水平，列举类似手术成功的案例，减轻患者的心理负担，缓解其焦虑情绪。同时，鼓励患者家属给予