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如何识别心脏性猝死高危患者 天津二五四医院心内科 贾忠伟 猝死的定义 意外的突然死亡，自发病到死亡不超过1小时 机制：恶性心律失常 循环崩溃 流行病学分析 猝死在自然人群中的发病率50人次/10万人 住院患者中猝死的发病率：远高于此 猝死常发于病房、诊室及就诊途中 猝死发生前可能在通过某种方式警告我们 能识别猝死高危患者吗？ 应该能！ 如果患者在猝死前找到了医生 猝死发生的三要素 症状 交感兴奋的线索 猝死的病因 器质性心脏病 心肌病 瓣膜病 自身免疫病等 识别猝死高危患者三部曲 病史和家族史中寻找端倪 从体格检查、心电图、胸片等发现证据 严密的逻辑分析 一个病例 女，42岁，突发晕厥半小时入院 反复室速发作 发作后的心电图 几种特殊心电图表现 Brugada 波 心电图右胸导联三联征：J波，ST段抬高，T波倒置 Brugada波的间歇性和多变性 隐匿性Brugada波 Brugada波的间歇性和多变性 不同类型的Brugada波 变异的Brugada波 Brugada波激发试验 缓脉灵（ajmaline），敏感性及特异性达100% Epsilon波 该波位于QRS之后，振幅很低，但能持续几十毫秒，是部分右室心肌细胞除极较晚而形成 在V1和V2导联QRS波末（ST段初）最清楚 典型的右室发育不良心肌病心电图 Lambda波 下壁导联出现ST段下斜型抬高 QRS-ST波群上升支的终末部及下降支均有切迹，类似希腊字母λ 胸前导联存在镜像改变，表现为ST段水平压低 可能合并恶性室性心律失常、室颤及心跳骤停 Lambda波心电图及诱发室颤 特发性J波 极短联律间期的室早 交感张力较高的证据 交感风暴 室速、室颤可反复发作 可见T波电交替或T波极度损伤性改变，如T波宽大畸形、Niagara样T波，伴发ST段改变 Niagara 瀑布 Niagara 瀑布样T波特点：宽而深 几种异常T波的鉴别 仅仅是RBBB？ 不容忽视的症状-胸痛 主动脉夹层 左主干病变 胸痛 冠状动脉疾病 主动脉夹层 其他无严重后果的胸痛，如肋间神经痛等 症状与体征 主观证据与客观证据 证据的敏感性与特异性 假阳性证据的甄别 多个无关的假阳性证据共存-警惕，不能轻易排除 典型的主动脉夹层 一个病例 患者男，20岁，战士，胸痛就诊，否认高血压等病史 就诊时一般状况良好，步行来院，胸痛不严重 查体发现血压160/90mmHg,瘦高体型 胸片未见异常 建议住院，拒绝，当晚猝死在急诊室 左主干病变 造影结果 谢谢！ * * 冠状动脉疾病 左主干病变 离子通道病 长QT综合征 短QT综合征 Brugada综合征 等 引自 郭继鸿 新概念心电图第三版 文献首次报道的二例Brugada综合征患者心电图 引自 郭继鸿 新概念心电图第三版 引自 郭继鸿 新概念心电图第三版 引自 郭继鸿 新概念心电图第三版 引自 郭继鸿 新概念心电图第三版 引自 郭继鸿 新概念心电图第三版 不仅仅是R ON T