2013国家级工设计中心申请表.doc

附件3 申报材料清单 一、企业工业设计中心申报材料清单 1.《国家级工业设计中心申请表》（企业工业设计中心）； 2.企业工业设计中心2011-2012年度专项审计报告（含企业2012年生产经营主要数据，工业设计中心2011-2012年度运营、投入、专利、专业从业人员等主要情况）； 3.企业营业执照复印件； 4.独立的工业设计中心证明材料（营业执照复印件或独立机构证明）； 5.工业设计成果获得发明专利、版权及其他著作权等清单（含产品或项目名称、专利名称、专利号、权利人、授权单位、授权时间等）； 6.工业设计成果获奖证书复印件； 7.主要工业设计成果产业化证明材料； 8.主管部门关于企业未发生重大质量、安全生产事故，没有违法或涉嫌违法正在接受调查的证明； 9.其他有关材料。 二、工业设计企业申报材料清单 1.《国家级工业设计中心申请表》（工业设计企业）； 2.工业设计企业2011-2012年度专项审计报告（含企业设计经营主要数据，工业设计业务服务业绩、投入、专利、专业从业人员等主要情况）； 3.企业营业执照复印件； 4.工业设计成果获得发明专利、版权及其他著作权等清单（含产品或项目名称、专利名称、专利号、权利人、授权单位和授权时间等）； 5.工业设计成果获奖证书复印件； 6.完成的工业设计项目清单； 7.主要工业设计成果产业化证明材料； 8.主管部门关于企业未发生重大质量、安全生产事故，没有违法或涉嫌违法正在接受调查的证明； 9.其他有关材料。 国家级工业设计中心 申 请 表 （企业工业设计中心） 企业名称（盖章）： 工业设计中心名称： 所属地区： 填报日期： 年 月 日 工业和信息化部印制 填 表 须 知 1.填写本申请表应确保所填资料真实准确。 2.本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。 3.本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。 4.所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。 企 业 声 明 1.本企业自愿向工业和信息化部提出国家级工业设计中心申请。 2.本企业自愿遵守工业和信息化部《国家级工业设计中心认定管理办法（试行）》及相关文件规定。 3.本企业自愿提供国家级工业设计中心审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。 4.本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。 申请企业法人代表（签名）： 年 月 日 一、申报企业情况（一） 单位：万元、万美元、个、% 企业名称 所属行业 企业地址 基本情况 所有制性质 职工人数 资产总额 固定资产净值 资产负债率 银行信用等级 企业是否属于 □上市企业 □高新技术企业 联系方式 人员 姓名 职务 联系电话 企业负责人 申请联系人 上年度指标 营业收入 利税总额 利润总额 出口交货值 R＆D支出 专利 情况 类别 申请数 授权数 备注 专利总数 其中：发明专利 主要产品 产品名称 产能 上年度产量 国内市场占有率 申报企业情况（二） 企业技术中心、研发中心建设情况 获国家级、省部级 科技奖情况 参与制订国际、 国家标准情况 质量品牌建设 情况 承担国家重点 工程或项目情况 履行社会责任 情况 企业未来两年规划情况 重点是企业主要经济指标、主导产业和产品、自主创新能力建设、信息化建设、质量品牌建设等有关规划情况 二、工业设计中心情况（一） 单位：万元、平方米、个、% 工业设计中心名称 基本情况 成立时间 场所面积 资产总额 职工人数 运营模式 □独立核算 □非独立核算 人员构成 管 理 人 员 人员 姓名 职务 联系电话 负责人 联系人 专业人员 工业设计从业人数 其中：本科及以上学历人员数及占比 具有技师（高级技师）职业资格的人员、高级专业技术职务人员数及占比 近两年主要指标 20 年