指定工事人継続指定申請書類チェックリスト.docVIP

指定工事人新規指定申請書類チェックリスト 申請日　　平成　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 No. 提出書類 確認 申請者確認 受付 備考 1 排水設備工事指定工事人指定申請書（第1号様式） 法人の場合、申請者欄の印鑑は社印と代表者印 2 誓約書 3 定款（法人のみ） 4 登記事項証明書（法人のみ） 3ヶ月以内に取得したもの（コピー可） 5 専属する責任技術者の排水設備工事責任技術者証の写し 6 責任技術者が専属することを確認できる書類 健康保険証（勤務先の記載があるもの）、雇用保険等の資格取得証明書、代表者署名の証明書等 7 所有機械器具調書 所有する機械器具を記入（レンタル含む） 8 営業所の平面図、写真及び付近見取図（案内図） 事務所、倉庫（資材置場）、写真（外観と内部） 9 工事経歴書 直前1年間 参考 他市町での指定工事人の指定 （ただし、水道は浜松市も含む） 下水道 1　　　　　　市S?H 年 2　　　　　　市S?H 年 3　　　　　　市S?H 年 4　　　　　　市S?H 年 水道 1　　　　　　市S?H 年 2　　　　　　市S?H 年 3　　　　　　市S?H 年 4　　　　　　市S?H 年 　以上A4版にて調整する。 第1号様式（第5条関係） 平成　　　　年　　　　月　　　　日 （あて先） 浜松市水道事業及び 下水道事業管理者 申請者 住所 （所在地） 氏名 ? （名称及び 代表者氏名） 排水設備工事指定工事人指定申請書 浜松市下水道事業排水設備工事指定工事人の指定を受けたいので、浜松市下水道事業排水設備工事指定工事人規程第5条の規定により、次のとおり申請します。 記 営業所の所在地 営業所の名称 フリガナ 専属する責任 技術者の氏名 及び登録番号 営業所電話番号 FAX番号 Eメールアドレス 様式（第5条第1項第1号関係） 誓約書 浜松市下水道事業排水設備工事指定工事人申請者及びその役員は、浜松市下水道事業排水設備工事指定工事人規程第３条第１項第４号アからオまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。 平成　　　　年　　　　月　　　　日 申請者 氏名又は名称 ? 住所 代表者氏名 （あて先）　浜松市水道事業及び下水道事業管理者  (2)　所有機械器具調書 　　　　　　　　　　 品名 使用 数量 適用 掘削?運搬機械（レンタル含む）、測量器具、設計?通信機器等を記載。(3)　営業所等の平面図、写真及び付近見取図について 付近見取図 最寄りの駅頭から主な目標を入れてわかりやすく記載すること。 平面図 営業所と資材置場、倉庫等の間口及び奥行き等の寸法を記載する。営業所については机の配置状況等についても記載すること。 写真 営業所、資材置場、倉庫等の写真は、外観及び内部の状況のわかるものを数枚用意すること。 書類はA4版で提出すること 平面図 （縮尺　1／　　　　　　　　） 面積　　　　　　　　　　m2 (4)　工事経歴書 管工事 注文主 元請下請 の区分 工事名 工事場所の 県市町村名 契約金額 （千円） 着手年月　～　完成年月 合計　　　　　　　　　　件 円 記載要領 この表は、直前1年間の主な完成工事及び直前1年間に着手した主な未成工事について記載すること。 下請工事については、「注文主」の欄には直接注文をした元請人の称号又は名称を記載し、「工事名」の欄には下請工事の名称（内容を具体的に）記載すること。 件数、契約金額について、末尾に合計を記載すること