指定工場等指定取消申出書.docVIP

様式第５（第７条又は第２１条関係） ※受理年月日 ※取消年月日 第一種エネルギー管理指定工場等 第二種エネルギー管理指定工場等　指定取消申出書 関東経済産業局長　殿 年　　 月　　 日 住　所 氏　名 印 （法人にあっては名称及び代表者の役職名、氏名） エネルギーの使用の合理化に関する法律第７条の４第２項又は第１７条第２項（これらの規定を法第１９条の２第１項において準用する場合を含む。）の規定に基づき、第一種エネルギー管理指定工場等又は第二種エネルギー管理指定工場等の指定の取消しを申し出ます。 １．特定事業者又は特定連鎖化事業者に関する事項 特定事業者番号又は 特定連鎖化事業者番号 事業者の名称 主たる事務所の所在地 ２．第一種エネルギー管理指定工場等又は第二種エネルギー管理指定工場等に関する事項 第一種エネルギー管理指定工場等又は第二種エネルギー管理指定工場等の概要 エネルギー管理指定工場等 指定番号 名　　称 所 在 地 事　　業 エネルギーの使用量 （ ） kl 指定の取消しを 申し出る理由 備考 ３．届出担当者連絡先 所在地 〒 事業所名 所属部課 氏名 電話 FAX 備考 備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ２　文字はかい書で、インキ、タイプによる印字等により明確に記入すること。 ３　申出書冒頭の※印を付した欄には記入しないこと。 ４　事業の欄には、当該工場等において行われる事業について、日本標準産業分類の細分類に従い、分類の名称及び番号を記入すること。 ５　エネルギーの使用量の欄については、当該工場等について最近の１年度におけるエネルギーの使用量を記入すること。 ６　「指定の取消しを申し出る理由」の欄には、事業を行わなくなったときはその旨を、エネルギーの使用量が令第６条で定める数値以上となる見込みがなくなったときは当年度及び翌年度の使用見込量並びにこれらの使用見込量の根拠を記入すること。 ７　複数のエネルギー管理指定工場等について取消を申出る場合には、別紙に一覧を作成の上添付すること。 ８　「エネルギー管理指定工場等指定番号」の欄には、指定通知書に記載された指定番号を記入すること。 Word H21/03/31