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様式第１号（第６条関係） 滋賀県次世代自動車普及促進補助金交付申請書 平成　　年　　月　　日 （宛先） 　滋賀県知事 （申請者）〒 所在地 事業所名 代表者氏名 滋賀県次世代自動車普及促進補助金の交付を受けたいので、同補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。 記 １　車両の種類　（　電気自動車／プラグインハイブリッド自動車／燃料電池自動車） ※　該当するものに○ ２　台数 台（上限３台） ３　交付申請額 円 ４　関係書類 1 　自動車管理計画書（県の窓口に提出したもの）の写し 2 　車両代金の請求書の写し 3 　車両代金の支払いを証明する書類の写し 4 補助対象車両の写真 5 　補助事業者の登記事項証明書またはそれに相当するもの 6 　補助事業者と所有者が同一である自動車車検証の写し 7 　県税の納税証明書 8 　役員名簿（別紙１） 9 　誓約書（別紙２） ５　連絡先 所属?担当者名 電話番号 ＦＡＸ番号 メールアドレス 注　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とします。 別紙１ 役員名簿 番号 住　　　所 役 職 名 （フリガナ） 氏　　名 生　年　月　日 性別 元号 年 月 日 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 別紙２ 誓　約　書 　私は、滋賀県次世代自動車普及促進補助金の交付申請にあたり、下記の事項について誓約します。 　なお、必要な場合には、下記の事項について滋賀県警察本部に照会することについて承諾します。 記 １　自己または自社の役員等が、次の各号のいずれにも該当しません。 （１）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下「法」という。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。） （２）暴力団員（法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。） （３）自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を与える目的をもって、暴力団または暴力団員を利用している者 （４）暴力団または暴力団員に対して資金等を供給し、または便宜を供与するなど、直接的もしくは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、または関与している者 （５）暴力団または暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者 （６）（１）から（５）までのいずれかに該当する者であることを知りながら、これを不当に利用するなどしている者 　（７）（２）から（６）までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している者 平成　　　年　　　月　　　日 （宛先） 　滋賀県知事 　住 所 事　業　所　名 （ふ り が な） 　代 表 者 氏 名 ? 様式第２号（第８条関係） 滋　　第　　　号 　　平成　　年　　月　　日 　申請者　様　　 滋賀県知事 滋賀県次世代自動車普及促進補助金交付決定兼交付額確定通知書 平成　　年　　月　　日付けで申請のありました平成２８年度滋賀県次世代自動車普及促進補助金については、滋賀県次世代自動車普及促進補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり補助金を交付することを決定し、その額を確定したので通知します。 記 １　交付決定額　　　　金 円 ２　交付確定額　　　　金 円 ２　交付条件 補助対象事業者は、滋賀県補助金等交付規則（昭和48年滋賀県規則第９号）および滋賀県次世代自動車普及促進補助金交付要綱に従わなければならない。 様式第３号（第８条関係） 滋　　第　　　号 　　平成　　年　　月　　日 　申請者　様　　 滋賀県知事 滋賀県次世代自動車普及促進補助金不交付決定通知書 平成　　年　　月　　日付けで申請のありました滋賀県次世代自動車普及促進補助金については、同補助金補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり補助金を交付しないことを決定したので、通知します。 記 　不交付とした理由　　 様式第４号（第９条関係） 補助事業変更承認申請書 平成　　年　　月　　日 （宛先） 　滋賀県知事 （申請者）〒 所在地 事業所名 代表者氏名 平成　　年　　月　　日付け滋　　第　　　号で交付決定の通知がありました滋賀県次世代自動車普及促進補助金について、下記のとおり変更したいので、同補助金交付要綱第９条の規定により、その承認を申請します。 記 　１　変更内容 　２　変更理由 ３　補助金交付決定額および変更申請額 交付決定額（交付確定額）　　金 円 変更申請額 金 円 注　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とします。 様式第５号（第10条関係） 補助金交付申請取下書 平成　　年　　月　　日 （宛先） 　滋賀県知事 （申請者）〒 所在地 事業所名 代表者氏名 平成　　年　　月　　日付け滋　　第　　　号で交付決定の通知がありました滋賀県次世代自