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徐州市药品零售企业 《药品经营许可证》变更申请表 企业名称（盖章） 许 可 证 号 提交人 联系电话 提 交 日 期 年 月 日 接收日期 年 月 日 接 收 人 受理编号 徐州市食品药品监督管理局制 原企业类别 □单体药店 □零售连锁企业 □零售连锁直营店 □零售连锁加盟店 变更后企业类别 □单体药店 □零售连锁企业 □零售连锁直营店 □零售连锁加盟店 拟变更事项 原核定内容 拟变更为 简述变更原因： 法定代表人（负责人）签名： 日期： 年 月 日 现 场 验 收 记 录 检查组成员 成员所在单位 姓名（签字） 检查项目 组长： 组员： 组员： 检查情况及结论 检查组长签字： 年 月 日 公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至至： 年 月 日 审查部门意见 经办人： 年 月 日 审核人： 年 月 日 审批意见 单位盖章 审批人： 年 月 日 备注 2