病历书写基本规范(杨军).pptVIP

日常病程记录须记录使用抗生素的指征、种类、及用量；重要医嘱的更改及其理由。输血及使用血制品情况。重要辅助检查结果及临床意义。 疑难病例讨论记录的内容要求增加的 “主持人小结意见” 疑难病例讨论记录另立专页，详细记录 讨论内容。 增加了“ 有创诊疗操作记录”，并明确有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸穿、腹穿等）的记录。应在操作后即刻书写。 有创诊疗操作记录不须另页书写。 急会诊要求10分钟内到场，急会诊一般指抢救性会诊。 普通会诊48小时内完成 会诊记录应另页书写 术前小结增加“要求记录手术者术前查看患者相关情况。” 术前讨论记录的内容增加“具体讨论意见及主持人小结意见。” 新增“麻醉术前访视记录” 麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。 新增“麻醉同意书” 增加“手术安全核查记录”，并明确“手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认签字”。 死亡病历讨论记录的内容增加“主持人小结意见、记录者的签名。” 死亡病历质控 死亡记录 死亡讨论记录 临终抢救记录 临终心电图 死亡医学证明（存根联） 病危（重)通知单 危重患者护理记录单 医嘱单 体温单 新增“输血诊疗知情同意书。”下一步临床对使用血液制品前也要签署输血（血液制品）协议书。 门、急诊病历六有一签名 门诊病历常见问题 缺就诊日期、时间，缺主诉； 病史叙述或体检过于简单； 诊断不规范或未书写； 治疗措施不具体； 字迹潦草难认，签名不正规。 处方书写规定 处方书写基本要求 原则上用中文书写，必要时也可用英文、拉丁文书写。 用蓝黑或碳素墨水或圆珠笔书写。 用字规范，书写认真、清晰可辨。 项目齐全，没有缺项。 每张处方仅限1人，当日配方取药。 病历严格的时限要求 病历必须在规定的时间内完成 首次病程：8小时 入院记录:24小时 手术记录：术后24小时 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 打印病历内容及要求 第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 第三十三条 打印病历编辑过程中应按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 病历书写引发的法律问题 病例中关键内容的伪造 病历内容的随意杜撰 病历的随意“整理” 如何写好病历—写好一份医学文书 打好医学基本功 医学知识和能力培养是写好病历的基础； 清晰的医学思维模式是写好病历的关键； 最基本的文字功底要具备； 深刻理解病历的价值。 最基本的书写要求 客观、真实、准确、及时、完整、规范 原则上用中文，外文缩写要规范 必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语。 最基本的医学素质 主诉言简，重点突出。 病史记录全面准确，条理清晰。 形式上至少符合一般要求。 内容上至少不能自相矛盾。 诊断符合ICD标准。 首次病程记录是体现医者高素质的文件。 重要辅助基础必须在病程记录中体现。 严格的时限要求 温情病历（人文病历） 平行病历 平行病历是美国哥伦比亚大学内外科医学院教授丽塔.卡蓉在临床教学中引入文学叙事的理念和方法，从而创立的一种新的病案记录形式。 病历书写基本规范及法律风险防范 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。 目前病历书写基本规范，是以卫生部2010年3月1日颁布《病历书写基本规范》为蓝本，共有五章，三十八条。安徽省卫生厅重新编写的《病历书写规范》于2015年1月出版发行。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医务活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 病历医学价值之