qtoeto零售药店药品经营质量管理规范认据证申请书及 附表.docVIP

生命是永恒不断的创造，因为在它内部蕴含着过剩的精力，它不断流溢，越出时间和空间的界限，它不停地追求，以形形色色的自我表现的形式表现出来。－－泰戈尔 填报说明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、填写经营范围请在其前面的□内打。 4、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 注册地址 仓库地址 邮编 经营范围 □中成药, □化学药制剂, □抗生素, □生化药品, □生物制品,□中药材,□中药饮片, □中药饮片(不含配方经营). 经济性质 开办 时间 职工 人数 上年销售额 （万元） 法定代表人 职务 执业药师 或技术职称 企业负责人 职务 执业药师 或技术职称 质量负责人 职务 执业药师 或技术职称 质量管理员 职务 执业药师 或技术职称 联系人 电话 传真 企 业 基 本 情 况 企业所在地 药品监督管理部门或市局直属监管处初审栏 12个月内有无经销假劣药品的问题 　　　　　　　 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 审 查 意 见 经办人