肾淀粉样变个案护理概览.doc

个案护理肾淀粉样变患者的个案护理 1临床资料 1.1一般资料 姓名：*** 性别：女性 年龄：54岁 出生地：** 婚姻：已婚 入科时间：2013年10月10日18时00分 主诉：血肌酐升高伴间断水肿2年，规律透析半月 现病史：患者2年前无明显诱因出现纳差、胃部不适，就诊我市第一医院做血常规无异常，胃镜检查示“胃炎”，经口服药物对症治疗，症状稍好转，2月后仍觉胃部不适伴乏力、双下肢水肿，赴太原武警医院住院治疗，化验发现肌酐200umol/L，蛋白尿，给予对症治疗（用药不详），症状有所好转，随后赴北京301医院就诊，肾脏活检示：肾淀粉样变，即予对症治疗，此后肾功能损害进行性加重，尿量逐渐减少，血肌酐逐渐升至400umol/L左右，全身重度指凹型水肿，于太原武警医院开始行血液透析治疗，现为行规律血液透析来我院。患者自发病以来精神、睡眠可，食欲欠佳，无发热，无咳嗽、咳痰等，无尿频、尿急、尿痛，无抽搐等，大小便正常。 既往史：既往体健，无高血压，糖尿病等病史，否认结核、肝炎等传染病史，曾行腹壁疝手术，无外伤、药物过敏史、食物过敏史、输血史、中毒史、肿瘤史及职业病史。 个人史：生于原籍，久居当地。无传染病史，无不良嗜好。 婚姻史：适龄结婚，丈夫及子女均体健。 家族史：家族中无遗传性疾病及类似疾病患者。 T 36.2℃， P 77次/分，R 18次/分，BP 150/83mmHg 发育正常，营养中等，神清合作，自动体位，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大 双瞳孔等大等圆，对光反应可，颜面轻度水肿。睑结膜轻度苍白，耳鼻无异常分泌物，鼻翼无煽动，唇轻度发绀，舌居中，咽稍充血，双侧扁桃体不大 颈软，气管居中，甲状腺不肿大 胸廓对称无畸形，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线与第五肋间隙交界处，触无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，音可 腹平坦，肝脾双肾未触及，双肾区无叩痛，移动性浊音（－），肠鸣音4次/分 脊柱无畸形，活动度可，肛门外生殖器无畸形，双下肢重度凹陷性水肿，活动可。膝反射，克布氏征、巴氏征阴性 血生化示： 血肌酐:429.5 尿素：18.94 钙：1.98 磷：2.96 皮肤活检： 刚果红染色（＋）， 抗高锰酸钾染色（＋） 考虑淀粉样变性 B-US：双肾实质弥漫性病变声像，肝胆脾无异常。 X线：两肺纹理增多增粗紊乱，未见明显主质性病变，心影呈主动脉型，主动脉结突出。两侧胸膜增厚。 1.2治疗方法 2个案护理2.1护理评估 2.1.1评估 （1）健康史和相关因素：患者中年女性，农民，无过敏史（2）（3）心理社会状态：患者及家属对疾有认识，对治疗依从性较好；患者能适应病人角色，与护士配合良好，无不遵医行为； 2.1.2后评估 （1）一般情况：患者（2）（3）2.2护理诊断 1 .体液过多：与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。 2.2.2 .营养失调；低于机体需要量，与大量蛋白尿的丢失、胃黏 膜水肿致蛋白质吸收障碍有关。 2.2.3 .有感染的风险：与皮肤水肿，机体营养不 良，， 免疫功能低下有关。 2.2.4 .焦虑：与疾病造成的形象改变，治疗的效果及环境改变 有关。 2.2.5 .潜在并发症：血栓形成、心脑血管并发症 2.3护理目标 （1）（2）（）（）2.4护理措施 2.4.1 护理目标：改善低蛋白血症，减轻水肿 护理措施：1 严密观察水肿情况，定期测量体重，记录24h出入量。 2.高蛋白饮食可加重肾脏负担， 对肾不利， 提倡正常量的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）摄入，按1G/（kg.d)供给。 3.低盐饮食，勿食腌制食品。 4 尊医嘱应用利尿药，注意监测血压。 相关因素：低于机体需要量 与大量蛋白的丢失、胃肠黏膜水肿致蛋白质吸收障碍有关 2.4.2营养失调 护理目标：营养状况逐步改善 护理措施：1.足够热量，不少于126- 147KJ/(kg.d） 2.优质蛋白饮食，如牛奶，鸡蛋清等。 3.少量多餐，食谱内容应注意色、香、味。 2.4.3有感染的风险 相关因素：与皮肤水肿，大量蛋白尿致机体营养不良，激素等药物应用致机体免疫力低下有关 护理目标：无感染发生 护理措施：1.保持皮肤清洁、干燥，避免皮肤摩擦或擦伤。 2.尽量减少病区的探访人次，对有上呼吸道感染者应限制探访。 3.遇冷季节，减少外出，注意保暖。 4.坚持遵医嘱用药，勿自行减量或停用激素，注意观察有无药物副作用。 2.4.4焦虑 相关因素：与疾病造成的形象改变，治疗的效果及环境改变有关 预期结果：病人情绪稳定 护理措施： 由于病程长，且易反复，患者思想压力较重，鼓励病人说出自己的思想顾