2011年医师培训-早期识别心梗课件.pptVIP

如何早期识别急性心肌梗死 辽宁医学附属第一医院 心内科 高航 定义 急性心肌梗死是冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死，在临床工作中是常见病，危重病，死亡率高，作为临床医生应该早期识别，挽救病人生命。 病例一 男性，57岁，农民 主诉：阵发性上腹部疼痛3天，加重6小时 现病史：近3天无诱因阵发性上腹部烧灼样疼痛，数分钟至半小时不等，6小时前睡眠中再发持续不缓解，伴有胸部闷涨感，气短，恶心、呕吐一次，为胃内容物，院外应用口服胃药未见好转。病来无发热，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，饮食欠佳，大便一次，为黄色稀便。 既往体健。 查体：T37.1℃，P80次/分，R20次/分，BP120/90mmHg。神情语明，自主体位，查体合作，口唇略发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，音低钝，无杂音。腹平软，中上腹压痛，无反跳痛，Murphy(±)，肝脾触诊不满意，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。 辅助检查：血规，WBC略偏高，血、尿淀粉酶均在正常范围，离子正常。腹部彩超示：胰腺回声欠均匀，慢性胆囊炎。立位腹平片：肠管少量积气。腹部CT示：胰腺周围回声欠均匀，慢性胆囊炎，阑尾壁毛糙。 入院6小时后以腹痛原因待查收入普外科。后行ECG示II、III、AVF导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mv，心肌酶谱、肌钙蛋白明显升高，诊断急性下壁心肌梗死。转入心内科1小时后死亡。 病例二 男性，46岁。 主诉：1小时前晕厥1次 病史：患者1小时前进餐后突发头晕，随即意识不清2分钟缓解，之后呕吐为内容物1次，伴全身无力，无四肢抽动， 以“TIA”收住神经内科。 既往史：高血压病史20年。2年前曾有类似发作，伴大汗，无力感经数小时缓解。 查体无明显阳性体征。 ECG示： III、AVF导联呈QS型。 头颅CT、心脏彩超未见异常。 经治疗2周后转心内科行冠状动脉造影检查： 右冠脉远段85%狭窄。提示陈旧下壁心梗。 病例三 男性，62岁，退休。 现病史：“感冒”为诱因凌晨1时左右在睡眠中突然发生咳嗽、气喘、胸闷，难以平卧，咯少量黄白色泡沫痰，自行口服氨茶碱片，症状无好转来急诊。 既往史：有喘息型慢性支气管炎病史10余年，曾有过夜间咳喘发作，但程度均较轻，无胸痛及明显心律失常病史。 查体：意识清，血压88/42mmHg，唇发绀，端坐呼吸，有喘鸣声，呼吸42次/分，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺有广泛哮鸣音及少量湿啰音，心律规则，心音低钝，无杂音，心率114次/分。 初步诊断喘息型慢性支气管炎急性发作。予以舒喘灵气雾剂吸入，静滴氨茶碱、地塞米松、头孢氨苄青霉素等治疗无好转。 次日心电图检查为典型急性前壁心肌梗死。经利尿、血管活性药、强心药等治疗后症状略缓解。 为什么没能早期发现？ 疼痛部位不典型 没有明确的胸痛 缺血性胸痛的牵涉痛 心肌缺血缺氧→代谢产物增多→心脏内自主神经传入纤维末梢，经1-5胸交感神经从胸部第一、第二、第三、第四及第五节段进入脊髓。 肩部、上臂部的皮肤感觉神经，也是从这些节段进入脊髓的；第四、五指的皮肤传入神经，有时也由胸段第一节段入内。 进了脊髓之后，两者就形成了一个共同的通路进入大脑 。 心绞痛部位与放射部位 泵功能异常的表现 心排血量骤减：头晕、晕厥、意识不清、无力、虚弱感、休克 肺循环压力升高：咳嗽、白痰、呼吸困难 植物神经功能改变：血压、心率、出汗、面白、恶心、呕吐。 AMI常见但容易被忽略的症状 1、上腹痛伴恶心、呕吐（急腹症); 2、牙痛、咽喉疼痛、面颊疼痛、颈痛、肩痛、双上肢疼痛； 3、喘息，呼吸困难； 4、意识障碍、晕厥、抽搐； 5、休克； 心电图正常能除外心梗吗？ 典型的ST段抬高或Q波数小时出现。 超急期T波高耸ST段斜上型抬高易被忽略。 非ST段抬高型心梗死亡率更高。 多支病变的心电图可以正常。 一次肌钙蛋白不升高可以除外心梗吗？ 肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3～4小时后升高，cTnI于11～24小时达高峰，7～10天降至正常，cTnT于24～48小时达高峰，10～14天降至正常。 肌酸激酶同工酶CK-MB起病4小时后增高，16-24小时达高峰，3-4天恢复正常。 8-10小时为100%敏感时间。 同一部位再次梗死时升高不明显。 请记住： 1、口以下、脐以上的不适感，可能的泵功能障碍表现者。 2、特别注意：老年人、女性、糖尿病、脑血管病后遗症。 3、对所有疑似AMI患者，一律多次做18导联心电图检查并审慎解读， ECG正常不能排除急性心梗。定时化验肌钙蛋白（cTnI 15min出结果）、心肌酶谱。 4、不稳定心绞痛一律留院观察。 5、对疑诊患者要交班。 简答题 急性心肌梗死的牵涉痛可以出现在哪些部位？ 快速简便的筛查方法是那种检查？ 能