ACC-AHA急性心肌梗死诊断与治疗指南3课件.pptVIP

急性心肌梗死诊断与治疗指南 荆州市中心医院心内科 张云峰 ACC/AHA急性心肌梗死诊断与治疗指南 ACC/AHA实用指南工作组（急性心肌梗死治疗委员会）报告 AMI发病状况 美国患AMI 90万/年，其中22.5万人死亡。至少50％死于症状发作后1h内和到达急诊科之前。 2000年1月1日～2001年12月31日期间，上海市住院期间死亡率为15. 2％ 本指南中对AMI的分类 本指南中对AMI的分类，根据临床实用的原则分为ST段抬高和非ST段抬高二类。 现有资料表明，这二类之间在病理上有所不同，应采用不同的治疗方法。 本指南中对某些治疗适应证的建议，以ACC／AHA指南的方式表达如下： I 类 :指那些已证实和 或 一致公认有益、有用和有效的操作和治疗 ; II类 :指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗 ; IIａ类 :有关证据和 或 观点倾向于有用和 或 有效 ; IIｂ类 :有关证据和 或 观点尚不能充分说明有用和 或 有效 ; III类 :指那些已证实和一致公认无用和 或 无效 ,并对有些病例可能有害的操作和治疗。 诊断与危险性评估 目 标 急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在 10 min内完成临床检查 ,描记18导联心电图 常规12导联加V7～V9、V3R～V5R 并进行分析 ; 对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术 PTCA 。 缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查 询问缺血性胸痛史和描记ECG是急诊科医师迅速筛查心肌缺血和 AMI的主要方法，对缺血性胸痛和疑诊AMI的患者筛查和处理程序见图1。 AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部或肩部放散。 有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。 缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查 应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现。女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多地表现为呼吸困难。 要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。 WHO急性心肌梗死定义 缺血性胸痛临床病史：75％AMI表现胸痛。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 ,而老年人更多地表现为呼吸困难。 ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50％病人不表现ST抬高。 血清心肌标志物的升高与降低。 ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间 其他原因引起血清心肌标记物升高 AST、CK、CK－MB为传统的诊断AMI的血清标志物，但应注意到一些疾病可能导致假阳性，如肝脏疾病（通常ALT AST）、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影响其特异性。 肌红蛋白可迅速从梗死心肌释放而作为早期心肌标志物，但骨骼肌损伤可能影响其特异性，故早期检出肌红蛋白后，应再测定CK－MB、肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT）等更具心脏特异性的标志物予以证实。 肌钙蛋白的特异性及敏感性均高于其他酶学指标 缺血性胸痛患者可能的临床转归 AMI的诊断标准：必须至少具备下列3条标准中的2条： （1）缺血性胸痛的临床病史； （2）心电图的动态演变； （3）心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。 部分心肌梗死患者心电图不表现ST段抬高，而表现为其他非诊断性心电图改变，常见于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标志物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值（图2）。 急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估 临床上常用初始的18导联心电图来评估其危险性。 患者病死率随ST段抬高的心电图导联数的增加而增高。 如患者伴有下列任何一项，则属于高危患者。 女性 高龄（ 70岁） 既往梗死史 房颤 前壁心肌梗死 肺部罗音 低血压 窦性心动过速 糖尿病 急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估 非ST段抬高的急性冠脉综合征反映了从慢性稳定型心绞痛到ST段抬高的AMI的一个连续病理过程。 缺血性胸痛表现为非ST段抬高者，包括非Q波心肌梗死和不稳定型心绞痛，后者也可发展为ST段抬高的心肌梗死，其诊断程序见图2。 血清心肌标志物对评估危险性可提供有价值的信息，血清心肌标志物浓度与心肌损害范围呈正相关。 急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估 非ST段抬高的不稳定型心绞痛患者，约30％ cTnI或cTnT升高，可能为非Q波心肌梗死而属高危患者，即使CK－MB正常，死亡危险也增加。 肌钙蛋白水平越高，预测的危险越大。CK峰值和cTnI、cTnT浓度