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康复病历-截瘫入院
北京康复中心 公费 工伤 医保 自费
入院评定记录
姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号：
职业： 教育程度： 联系方式： 临床医师： 康复医师： 主管治疗师： 主 诉： 病残史：
既往史：一般健康状况： 疾病史：
个人史：吸烟史：无 有 支/日 饮酒史：无 有 两/日
其它：
体 格 检 查
生命体征：体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / mmHg
一般情况：发育：正常 不良 超常 营养：良好 中等 不良 恶病质 体形：无力型 正力型 超力型 步态：正常 不正常 体位：自动体位 被动体位 强迫体位
其它：
辅助检查： 康 复 评 定
一、心理评定
精神状态：迟滞、淡漠、抑制、焦虑、兴奋、正常
情绪行为：稳定 不稳定 喜怒无常 合作程度：合作 不合作 自制力：较强 一般 较弱
二、脊髓损伤机能评定
脊髓损伤神经学分类标准ASIA
ASIA分级： 级
肌肉容积：肌萎缩 有 无 肢体周径 上臂鹰嘴突上10cm 左 cm 右 cm 前臂鹰嘴突下5cm 左 cm 右 cm 大腿髌上15cm 左 cm 右 cm 小腿髌下10cm 左 cm 右 cm 肌张力： 改良Ashworth法 左侧： 上肢 下肢 躯干 手
右侧： 上肢 下肢 躯干 手
关节活动度：
平衡功能： 坐位平衡 立位平衡
步态分析： 日常生活活动能力：
其它： 跟腱挛缩 足下垂内翻 感觉功能：浅感觉： 深感觉： 复合觉：
反 射： 浅反射： 提睾反射 肛门反射 球-肛门反射 腹壁反射 深反射： 肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨膜反射 膝反射 踝反射 阵 挛： 髌阵挛 （有 无） 踝阵挛 （有 无 ） 病理反射：Hoffmann征（+ - ±） Babinski征（+ - ±） 泌尿生殖功能：排尿控制 排尿方法 尿意 膀胱容量 ml 残余尿量 ml 一次排尿量 ml 排尿次数 次/日 尿流动力学检查 阴茎勃起 肛门直肠功能：大便控制 排便方法 便意 康复诊断： 致残性疾病： 残损： 残疾： 残障：
康复治疗计划：
康复医师： 年 月 日
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