慢性肝病CRF表.docVIP

药物编号 患者姓名拼音字母 就诊日期 访视一 病例入组 □□□ □□□□ |_|_|_|_|/|_|_|/|_|_| 入选标准 是 否 1 年龄为18~65岁 □ □ 2治疗前血清总胆红素值＞20μmol/L □ □ 3 治疗前血清胆汁酸值＞10μmol/L； □ □ 4 可伴有 ①?丙氨酸氨基转氨酶（ALT）和/或门冬氨酸氨基转氨酶（AST）增高; ②高脂血症; ③碱性磷酸酶（ALP）和/或γ-谷氨酰转肽酶（γ—GT）增高; □ □ 5.治疗前一月内未服用激素类药物、鲁米那、避孕药、思美泰、化疗药物、消胆胺等。 如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能参加试验 排除标准 是 否 1 年龄：在岁以下岁以上者； □ 2 有肝外梗阻性黄疸者； □ □ 3 肝癌患者； □ □ 4急性病毒性肝炎； □ □ 5急性上消化道出血、肝性脑病严重并发症者； □ □ 6对本药过敏者； □ □ 7 依从性差者； □ □ 优思弗（熊去氧胆酸胶囊）治疗胆汁淤积性肝病临床观察表 医院名称 科名 住院号/门诊号 随机号 患者名 出生 年 月 日 体重 kg 患者来源 1.住院 2.门诊 3.急诊 性别 男 女 签署知情同意书 是 否 诊断 合并症·基础疾患·□无 □有（请注明） -------------------------- 现 病 史 查 体 体温（口腔）： 呼吸： 血压： 脉搏： 体重： 过敏史 （有·无） 药物 其他 辅助检查 项目 检查结果 B超 CT 病理检测 （肝活检） 治疗药物 单剂量、给药途径 每日给药次数 使 用 时 限 合 并 用 药 无 · 有 药 物 名 给 药 途 径 每 日 用 量 使 用 期 间 1.口服 2.注射 3.其他（ ） mg/日 1.口服 2.注射 3.其他（ ） mg/日 1.口服 2.注射 3.其他（ ） mg/日 实验室检查结果 （结果异常时，注明↑或↓，并记录与服药的关系、处理及转归） 检 查 项 目 正 常 值 治 疗 前 用 药 中 用 药 中 治疗结束 实验药剂 的相关性a 月 日 月 日 月 日 月 日 血 液 生 化 学 检 查 红细胞（1012/L） 4~5.9 1 ( 2 ( 3 ( 4 ( 5 血红蛋白（g/L） 120~160 1 ( 2 ( 3 ( 4 ( 5 白细胞（109/L） 4.5~11 1 ( 2 ( 3 ( 4 ( 5 白 细 胞 分 类 % 中性粒细胞 45~70 1 ( 2 ( 3 ( 4 ( 5 淋巴细胞 20~45 1 ( 2 ( 3 ( 4 ( 5 单核细胞细胞 3~8 1 ( 2 ( 3 ( 4 ( 5 嗜酸性粒细胞 0.5~5 1 ( 2 ( 3 ( 4 ( 5 嗜碱性粒细胞 0~1 1 ( 2 ( 3 ( 4 ( 5 血小板(109/L) 100~300 1 ( 2 ( 3 ( 4 ( 5 LAT(u/L) 50 1 ( 2 ( 3 ( 4 ( 5 AST(u/L) 30 1 ( 2 ( 3 ( 4 ( 5 总胆红素(umol/L) 6~18 1 ( 2 ( 3 ( 4 ( 5 结合胆红素(umol/L) 4.5 1 ( 2 ( 3 ( 4 ( 5 胆汁酸(umol/L) 0~14 1 ( 2 ( 3 ( 4 ( 5 ALP(u/L) 12~90 1 ( 2 ( 3 ( 4 ( 5 γ-GT(u/L) 3~45 1 ( 2 ( 3 ( 4 ( 5 总蛋白(g/