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様式 「長寿たすけ愛講演会」開催　申請書 平成　　年　　月　　日 公益財団法人長寿科学振興財団理事長　祖父江　逸郎　様 申請者 住所 団体名 代表者 印電話番号　　　　－　　　－FAX 番号　　　　－　　　－ 平成２９年度貴財団が実施する「長寿たすけ愛講演会」開催を下記により申請します。 記 １．開催予定地（所在地、会場名、収容数等） ※　適宜スペースを広げて使用してください。「以下同じ」　※ ２．開催の時期　　　平成　　年　　月　　日（　）　　　時　　分　～　　時　　分 （予定） ３．講演会のコンセプト（どのような講演会にしたいか具体的にご記入ください） ４．実施体制?協力体制等（実施体制と申請者の後援団体?協力団体を記載してください。） ５．同時開催の祭典?大会?記念行事等が有る場合はその概要 ６．過去の開催した実績（同様の講演会を開催した実績をご記入ください。） ７．広報活動の予定（開催にあたりどのような広報活動?広報媒体を活用するか？） ８．助成申請額 円 総事業費（概算内訳を添付すること） 助成金（助成申請額） 円 自己負担金 円 他からの助成金 円 その他会費等 円 　※概算内訳には、謝金、旅費、消耗品、印刷製本費、通信運搬費、使用料及び賃借料、雑費等、具体的に記載してください。 ※会場使用料は、原則助成対象外です。 ９．その他 担当者氏名 所属部課 電話番号 Ｆ