個人情報利用停止消去第三者提供停止請求書.docVIP

個人情報　利用停止?消去?第三者提供停止請求書 日総工産株式会社　御中 私は、下記の本人に関する開示対象個人情報の利用停止等（利用停止?消去?第三者提供停止）を請求します。 ※下記の必要事項をご記入いただき、必要な本人確認書類等を添付の上、個人情報相談窓口までご提出ください。（郵送料は請求者のご負担となります）　利用停止等できない場合には、その理由を説明いたします。 利用停止等の対象となるご本人 お名前 お申込日 年　　　月　　　日 ご住所 　〒　　　－ 電話番号 生年月日 会員番号 利用停止等に関するご依頼人 お名前 （ご本人の場合は不要） 電話番号 （ご本人の場合は不要） ご住所 （ご本人の場合は不要） 〒　　　－ ご本人との関係 □本人　□親権者　□未成年後見人　□成年後見人 □その他（ ） ※代理人による利用停止等をご希望の場合は、代理人であることを証明する書面（対象者の戸籍謄本）をご提示下さい。代理人からのご依頼に対する回答を郵送でお送りする場合は本人様の住所宛となります。 利用停止等の請求 利用停止等区分 □利用停止　□消去　□第三者提供停止 利用停止の内容 □ダイレクトメール（ＤＭ）の送付 □テレマーケティングによるセールス活動 □その他（どのような情報をどのように利用停止すべきかを具体的にご記入下さい） 回答時記入欄 受付部署