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耕莘健康管理專科學校 學生健康資料卡 入學日期 年 月 日 科別 □護理 □幼保 □妝管 □資管 學號 姓名 出生日期 年 月 日 血型 性別 □男 □女 身分證字號 戶籍地址 行動電話： 相片黏貼處 現居地址 緊急聯絡人 或 附近親友 關係 姓名 電話 家 電話 公 行動電話 個 人 與 家 庭 健 康 史 1.個人病史：評估本人是否曾罹患過以下的疾病。 □1.無 □7.癲癇 □13.心理或精神疾病： □2.肺結核 □8.紅斑性狼瘡 □14.癌症： □3.心臟病 □9.血友病 □15.海洋性貧血： □4.肝炎 □10.蠶豆症 □16.重大手術名稱： □5.氣喘 □11.關節炎 □17.過敏物質名稱： □6.腎臟病 □12.糖尿病 □18.其他： 特殊疾病現況或應注意事項： □詳如病歷摘要 將提供資料予學校參考 2.是否領有重大傷病證明卡或身心障礙手冊？ □否 □ 是， 領有的類別為 等級：□極重度 □重度 □中度 □輕度 3.家族疾病史：曾患有上述疾病之家屬稱謂 ，疾病名稱 過去一年生活回顧 ※請勾選最合適的選項： 1. 睡眠習慣：□每日睡足７～８小７～８ 1 初次月經年齡： 歲 2 月經是否規律：□是 間隔日期 天 □否 3 有無經痛現象：□有 □沒有 □偶爾 自我健康評估 1.