2011年徐圩区医院综合目标考核实施细则.docVIP

2011年徐圩新区医院综合目标考核实施细则 项 目 考核内容 分值 考核办法 扣分记录 得 分 医政管理 1、成立医院安全工作领导小组，责任分工明确 6分 未设立的扣6分 2、建立健全医院安全管理工作责任制各项安全责任落实到人。 6分 未设立专职安全人员扣6分 3、核心医疗制度。三级医师查房制、术前危重死亡疑难病例讨论制、知情同意制、病历书写制度、手术分级制度等医疗质量安全核心制度落实到位。年内无一级负主要责任医疗事故发生。 8分 查看有关资料。年内发生一级负主要责任医疗事故此项不得分。随机抽查10份运行或出院病历，发现丙级病历1份扣5分，其他每项达不到要求扣2分。 4、护理管理。护理人员配置达到标准要求，待遇落实到位。护理服务示范病房和护理岗位技能训练活动有计划、有措施、有检查、有落实，资料齐全完整，成效突出。 5分 抽查一个病房查看有关资料。护理人员配备护床比≥0.6:1的得2分，每下降1个百分点扣0.5分，扣完2分为止。聘任制护士待遇落实不到位扣2分。护理服务示范病房和护理岗位技能训练考核措施不到位扣2分，成效不突出扣1分。 5、院前急救。院前急救单元配备精良，医护人员结构合理，相对固定，技术熟练，操作规范，持证上岗。通讯工具畅通，资料维护完好。无120以外急救电话。 5分 查看有关资料。有120以外急救电话此项不得分，其他每项达不到要求扣1分。 6、院感控制。医院感染管理组织健全完善，人员配置到位，供应室、手术室等重点部门质控措施到位。 5分 查看有关资料。无医院感染管理组织此项不得分，人员配置不到位扣3分，其他每项达不到标准要求扣1分。 7、药事管理。药事管理组织健全，并定期开展活动。临床药师工作制度和药物不良反应报告制度落实到位，处方使用规范，麻醉药品“五专”管理到位。 5分 查看有关资料。无药事管理组织此项不得分，活动不经常或活动无记录扣3分，其他每项达不到要求扣1分。 8、临床检验及血液管理。临床实验室集中设置，管理规范，登记资料齐全，质量控制措施落实到位。从业人员资质符合要求，培训考核合格，持证上岗。 5分 查看有关资料。实验室未集中设置此项不得分。质控措施落实不到位扣2分，其他每项达不到要求扣1分。 9、执业管理。医疗机构名称规范，诊疗科目设置规范，执业管理档案健全完善，无超范围诊疗、聘任非卫生技术人员行医及擅自加挂“中心”、刊播医疗广告等违法违规行为。 5分 实地查看及抽查有关证件。每发现一处不符要求扣1分。 10、主要考核指标 （1）门急诊病历书写合格率≥98%，处方书写合格率≥98%，住院病历甲级率≥95%； （2）医务人员“三基”训练参与率100%； （3）医疗事故发生率0； （4）病人输血前HIV监测率100%；手术病人术前HIV监测率100%；孕妇产前HIV监测率100%； （5）出院病人回访率≥70%。 10分 现场查看有关资料。每项达不到要求扣2分。 科技教育 1、贯彻实施“三名”战略，加大创建力度，加强管理和任期考核，充分发挥其职能。 2分 查看有关资料。 2、加强科技工作，强化学科管理，积极开展教科研活动，注重新技术引进推广。 3分 加强学科建设，创市级名科得1分；开展科研活动，获得1项省、市科技成果得0.5分，最高1分；推广转化卫生部十年百项、卫生厅五年百项计划每项得0.5分，最高1分。 3、强化医学教育，开展住院医师规范化培训工作，完善提高继续医学教育，落实四项挂钩政策。 3分 开展住院医师规范化培训工作1分；继续医学教育开展率，达标率达90%以上得1分；举办省市级继续医学教育项目每项得0.5分，最高得1分。 公共卫生 1、认真贯彻执行《传染病防治法》，开展各项传染病防治工作，加强预防保健工作，设立专门工作科室、专职工作人员，各项工作制度健全。 2分 无专门科室、专职人员负责预防保健工作扣1分，传染病防治工作管理制度不健全扣1分。 2、传染病疫情报告规范，门诊日志登记齐全，报告及时，报告率达到98％以上。 2分 抽呼吸科、儿科、感染性疾病科、门诊日志，登记缺巷扣0.5分，登记数与该门诊挂号数符合率低于95%扣0.5分。传染病疫情报告率每降低1％扣0.5分，扣完为止，每发现迟报、漏报1次扣0.5分。 3、医院污水按规定进行处理。 1分 查看污水处理及运转情况，污水未进行无害化处理扣0.5分，处理记录不完整酌情扣分。无无害化处理效果卫生监测报告扣0.3分. 4、二级以上综合医院设感染性疾病科，其他医院建立预检分诊点。 1分 二级以上综合医院未设感染性疾病科扣0.3分，传染病门诊设置不规范