神经外科手术的麻醉 - 副本课件.pptVIP

麻醉科医生最主要研究的几个器官就是心、肺、脑。麻醉开始于脑，也结束于脑。麻醉效果的好坏，大脑最有发言权。 * * 大脑是人体最神秘的器官，人类对他的认识犹如沧海一粟，麻醉医学正是以大脑为研究对象的医学学科之一。我觉得，我们基层医院麻醉科能做的就是印证当前最前沿理论的对于临床的指导意义。希望和大家一起努力，让我们科室在科研工作上走在其他科室前面。 * 浅谈神经外科手术的脑保护及麻醉要点 一、围术期脑保护 1.脑血流生理 2.ICP和CPP的目标值 3.围术期脑保护策略 4.临床选择措施 容量、流量和压力我们应该先关注那一个？ 1.脑血流生理： 根据欧姆定律、泊肃叶定律：①脑血流量=脑灌注压÷脑血管阻力 CBF CPP CVR 心输出量=血压÷外周血管阻力 CO BP PVR 电流 = 电压 ÷ 电阻 I U R 1.脑血流生理： ②脑灌注压=平均动脉压 - 颅内压 CPP MAP ICP （或中心静脉压） CVP 1.脑血流生理： 慢性高血压使自主调节曲线右移，使得对于健康人来说正常的血压值，高血压病人却容易发生脑缺血。长期抗高血压治疗可使自主调节正常化。 脑缺血、损伤、低氧血症、高碳酸血症、水肿、肿物占位及吸入性麻醉药可减弱或消除自主调节，使分布于受影响区域的脑血流依赖于MAP。 脑血流自主调节曲线——CBF在MAP处于50 – 150mmHg之间时，通过舒缩小动脉维持在一定水平。MAP超出此范围时，CBF则随着MAP变化。 心功能曲线 氧离曲线 2.ICP 和CPP的目标值 * ICP20mmHg  * 50mmHgCPP70mmHg目标平均动脉压（MAP）=目标脑灌注压（CPP）+颅内压（ICP）即开颅前目标MAP：70-90mmHg 开颅后目标MAP：50-70mmHg 高颅压患者麻醉诱导后血压下降的两个风险： 1.脑血管自主调节功能减弱，正常血压值也可能加重脑缺血； 2.开颅减压后保护反射消失，血压骤降。 所以颅内高压患者麻醉诱导后至切开硬脑膜之前应该保持一个正常偏高的血压范围。 3.围术期脑保护策略 围术期维持足够的脑灌注压与血氧浓度是最有效而重要的脑保护措施。 心脏外科手术后6个月认知功能障碍发生率为24%~57%。 临床上对于脑缺血高风险患者（高龄、脑卒中史、动脉粥样硬化病变）应尽量避免不利因素。 积极脑保护措施目前尚无定论。 4.临床选择措施 ①生理：避免高体温、高血糖、低灌注因素对脑的损伤。 体温每下降1℃，CMOR2降低7%，而高体温会增加CMOR2。 浅低温脑保护措施可带来更好的临床结局。 要警惕长时间低温带来的凝血功能障碍和酸中毒。 4.临床选择措施 ①生理：避免高体温、高血糖、低灌注因素对脑的损伤。 在危重患者和心脏手术患者中，严格控制血糖可降低脑缺血的发病率和死亡率。 必须谨记一点，严格的血糖控制（4.4~6mmol/L）会增加低血糖的发生率。 在脑缺血或脑创伤患者中，不推荐使用糖皮质激素，因为没有明显证据支持使用糖皮质激素治疗的 益处，反而可能因继发高糖血症而引起危害。 4.临床选择措施 ①生理：避免高体温、高血糖、低灌注因素对脑的损伤。 维持基础血压以确保包括脑在内的各个重要器官灌注是最基本的脑保护措施。两项临床研究证实在脑缺血卒中急性期降低舒张压可导致临床结局恶化。 Gold等发现在CBP下MAP维持在80~100mmHg，其CABG术后心脑并发症较50~60mmHg时低。 在神经并发症高危患者中维持“较高”平均动脉压被认为是安全、有效、可行的方法。 4.临床选择措施 ②麻醉药物 吸入麻醉药在局部和全脑缺血中都具有脑保护作用。吸入麻醉药的缺血预适应被认为是脑保护的另一机制。（实验证据） 4.临床选择措施 ②麻醉药物 抗心律失常剂量的利多卡因可以改善患者长期神经精神异常表现。 4.临床选择措施 ②麻醉药物 自吸入麻醉药显示出既有巴比妥酸盐相似的脑保护作用，又可缩短苏醒时间的特性，巴比妥类药物使用日益减少。 4.临床选择措施 ②麻醉药物 丙泊酚和氯胺酮也曾被认定为脑保护药物，但他们都不能改善长期脑认知能力。 4.临床选择措施 ③预处理 预处理是脑保