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流水编号： 专业评审组： 江门市科学技术奖励 推 荐 书 项目名称： 申报单位： 联系人： 联系电话： 手机： 传真： 电子邮箱： 江门市科学技术局 二○一四年制 第一部分 申报项目基本情况 项目 名称 中文 英文 主要完成人 主要完成单位 推荐单位或专家（盖章） 项目名称可否公布 密级及保密期限 定密审查机构 主 题 词 技术创新类型 项目水平 所属学科 相关学科 所属国民经济行业 任务来源 计划（基金） 名称编号 项目起止日期 成果评价方式 科技成果登记号 成果评价日期 第二部分 项目简介 所属科学技术领域、主要技术内容、技术经济指标、促进行业科技进步作用及应用推广情况 第三部分 项目详细内容 1、发明、发现及创新点（按重要程度排序，注明所属学科及支持的论文、论著等） 2、详细科学技术内容 3、经济效益 项目总投资额 （万元） 回收期（年） 年 份 新增利润 新增税收 创收外汇（美元） 节支总额 直接 间接 直接 间接 直接 间接 直接 间接 合计 4、经济效益额的计算依据 完成单位财务部门盖章 5、社会效益 第四部分 主要完成人情况表 第 完成人 姓名 性 别 男 民族 汉 证件类型 证件号码 出生地 出生日期 工作单位 联系电话 通信地址 邮编 家庭住址 住宅电话 移动电话 传真 电子信箱 毕业学校 文化程度 学 位 职称 专业 毕业时间 职务 外语语种 熟练程度 曾获奖励及 荣誉称号情况 参加本项目的起止时间 年 月 至 年 月 对本项目主要学术、技术贡献 声明 本人严格按照《江门市科学技术奖励办法》及其《实施细则》的有关规定和江门市科学技术奖励评审委员办公室对推荐工作的具体要求，如实提供了本推荐书和相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和科学技术保密规定等有关法律法规的情形。如有不符，本人愿意承担相关责任。 本人签名： 年 月 日 本人不能签名原因： 注：每位完成人单独填一份表，表格可复制增加。 第五部分 主要完成单位情况表 第 完成单位 单 位 性 质 是否园区或基地注册 园区或基地名称 是否建有博士科研工作站 博士科研工作站培养高级人才情况 联系人 电话 手机 传真 邮政编码 通信地址 电子邮箱 技术开发和应用的 主要贡献 声明 本单位严格按照《江门市科学技术奖励办法》及其《实施细则》的有关规定和江门市科学技术奖励评审委员办公室对推荐工作的具体要求，如实提供了本推荐书和相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和科学技术保密规定等有关法律法规的情形。如有不符，本单位愿意承担相关责任。 单位盖章： 年 月 日 注：每个完成单位单独填一份表。 第六部分 推荐、评审意见 完成 单位 审核 意见 负责人：