2016执业护 第一章新增第十六节内容.docVIP

第十六节　水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理 一、概述（1）水平衡：人体内环境的稳定有赖于体内水分的恒定，人体每日摄入一定量的水，同时也排出相应量的水，达到每天出入水量的动态平衡。正常成人每日摄入量（ml）：饮水1600ml，食物700ml，代谢氧化生水200ml，合计2500ml；正常成人每日排出量（ml）：尿1500ml，粪200ml，呼吸300ml，皮肤蒸发500ml，合计2500ml。（2）电解质平衡：维持体液电解质平衡的主要电解质为Na+和K+。（3）体液平衡的调节：体液容量及渗透压的稳定由神经-内分泌系统调节。二、水和钠代谢紊乱（一）病因分类及临床表现（1）消化液急性丧失，如大量呕吐和肠瘘、肠梗阻等。（2）体液急性丧失，如急性腹膜炎、大面积烧伤早期等。（1）胃肠道消化液持续性丢失致钠盐丢失过多，如反复呕吐、腹泻或大创面慢性渗液。（2）等渗性体液丢失病人只喝白开水，或静脉输入大量葡萄糖液，造成细胞外液稀释。（3）长期使用排钠利尿剂。（1）水分摄入不足，如长期禁食，吞咽困难，昏迷而未补充液体，或鼻饲高浓度肠内营养溶液。（2）水分丧失过多，如大面积烧伤经创面蒸发大量水分、高热大量出汗、糖尿病病人因血糖未控制致高渗性利尿等。（1）肾衰竭排尿能力下降。（2）机体摄水过多或静脉输液过多。（3）各种原因引起ADH分泌过多。（二）临床表现（1）轻度：缺水量占体重的2%～4%。除口渴外，无其他临床症状。（2）中度：缺水量占体重的4%～6%。除极度口渴外，常伴烦躁、乏力、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿少和尿比重增高。（3）重度：缺水量大于体重的6%。除上述症状外，可出现躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷等脑功能障碍的表现。（1）急性水中毒起病急，以脑水肿最为突出，表现为头痛、呕吐、视力模糊、谵妄、惊厥甚至昏迷，严重者可发生脑疝。（2）慢性水中毒多被原发病的症状所掩盖，可出现软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、体重增加、皮肤苍白等症状。（三）辅助检查（四）处理原则　尽早去除病因，再作相应处理。（五）护理问题（六）护理措施（1）去除病因。（2）实施液体疗法：补液时须严格遵循定量、定性和定时的原则。（3）准确记录24小时出入水量，及时调整补液方案。（4）疗效观察：病人补液过程中，护士必须严密观察治疗效果和注意不良反应。（七）健康教育饮料。三、钾代谢异常（一）病因（1）摄入不足，如长期禁食、少食或静脉补充钾盐不足。（2）体液丧失增加，应用促使排押的利尿剂等。（3）K+向细胞内转移，如大量输入高渗葡萄糖和胰岛素、代谢性碱中毒等。（1）排钾障碍：多见于肾衰竭，是引起高血钾的常见原因。（2）体内分布异常：缺氧、酸中毒，大量钾由细胞内释出，导致血清钾过高。（3）摄入过多：静脉补钾过量、过快、过浓，以及大量输入保存期较久的库血等。（二）临床表现（1）肌无力：为最早的临床表现，一般先出现四肢肌软弱无力。（2）消化道功能障碍：有恶心、呕吐、腹胀和肠麻痹等症。（3）心脏功能异常：表现为心动过速、血压下降、心室颤动和心脏停搏。（4）代谢性醎中毒和反常性酸性尿。（三）辅助检查（1）实验室检查：血清钾3.5mmol/L。（2）心电图：T波降低、QT延长和U波。（1）实验室检查：血清钾5.5mmol/L。（2）心电图：T波高而尖和QT间期延长、QRS波增宽和P-R间期延长。（四）治疗原则（1）立即停止输注或口服含钾药物，避免进食含钾量高的食物。（2）发生心律不齐时，可用10%葡萄糖酸钙加入在等量25%葡萄糖溶液内静脉推注。（3）促使K+转移入细胞内。（4）促使K+排泄。（五）护理措施（1）尽量口服补钾：常选用10%氯化钾溶液或枸橼酸钾口服，对不能口服者可经静脉滴注。（2）禁止静脉推注钾。（3）见尿补钾：一般以尿量超过40ml/h方可补钾。（4）总量限制：补钾量为氯化钾3～6g/d。（5）控制补钾浓度：补液中钾浓度不宜超过40mmol/L。（6）滴速勿快：补钾速度不宜超过20mmol/h。（六）健康教育四、酸碱平衡失调正常体液的pH为7.40±0.05。（一）病因（1）体内酸性物质生成过多：严重损伤、腹膜炎、缺氧、高热、休克时酸性代谢产物不断生成；又如长期不能进食而能量供应不足，体内脂肪分解过多形成酮体。（2）氢离子排出减少：急性肾衰竭时肾小管排H+和重吸收HCO3-受阻。（3）碱性物质丢失过多：腹泻、胆瘘、肠瘘或胰瘘等致大量碱性消化液丧失。（1）H+丢失过多：幽门梗阻、长期胃肠减压丢失大量H+、Cl-。（2）碱物质摄入过多：长期服用碱性药物或大量输注库血。（3）低钾血症：钾缺乏时，细胞内钾向细胞外转移，k+-Na+交换增加。（4）利尿剂的作用。（二）临床表现（三）辅助检查动脉血气分析：（四）治疗原则（五）护理措施（六）健康教育　有呕吐、腹泻、高热等易导致酸碱平衡失调者，应及时就诊和治疗。