胸部损伤1解析.pptVIP

第一节 概论 胸部损伤占创伤约25% 创伤死亡病人中约25%与胸部损伤有关 住院病人约10%需剖胸手术 胸腔闭式引流是常用的治疗方法 完整的胸廓是支架 胸膜内呈负压 软弱的纵隔居正中 膈肌运动能力大 胸伤范畴 病例思考 2001-9-14，23:00pm, 急诊室电话，胸伤会诊。 26岁藏族男，15分钟前在武侯祠与体院学生酒后斗殴，被大砍刀砍伤左胸背。BP60/40mmHg, HR150/分。苍白意识模糊烦躁。呼吸急促鼻翼扇动大张大合但鼻孔呼吸气流微弱，上衣浸透血液及凝块。 左腋后胸壁巨大裂口直通胸内、肺萎陷，膈大幅度上下抽动，随呼吸大量气体从伤口内扑面而来伴血液溢出。立即急诊室内以大纱垫数张填塞胸壁缺损、1分钟内完成气管插管人工呼吸。 撤除伤口纱垫，见肩胛下角断裂、成排肋骨横断、胸壁哆开、戴无菌手套胸内触探，左下肺断裂脱落、心包裂开、心脏萎缩尚跳动、心尖少量喷血。 问题 致伤原因？ 生命体征是否稳定？ 有无威胁生命的问题需紧急处理？ 循环还是呼吸问题？ 如何急救处理？ 胸壁、胸膜腔、胸内脏、腹部有何损伤？ 如何梳理思路？组织这些诊断？ 从而合理、系统地安排治疗？ 胸伤分类1：按病因分类 分类 钝性伤——保守治疗为主 穿透伤——手术治疗为主 以胸伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为：闭合伤和开放伤 闭合伤-开放伤的特点和区别 闭合伤 Closed —胸腔-外界交通非经胸壁 损伤机制复杂、诊断困难 多为挫伤、挫裂伤 损伤面广，合并伤多见 多有肋骨折 危害因素：钝伤所致水肿 伤情恢复较慢（天） 多不需手术 死亡较晚，循环呼吸衰竭 病 理 学 病理解剖学：器官病理 病理生理学：四大改变 器官病理1 ：胸壁伤 胸壁软组织伤： 挫伤 挫裂伤 器官病理2：胸膜腔损伤 气胸 定义：气体漏入密闭胸膜腔 脏层-壁层胸膜分离 负压减少/消除/逆转 计量：~ 30% ~60% ~ 分类：单纯-开放-张力 器官病理3：胸内脏器伤 肺损伤 肺挫裂伤 肺实质）照片图 支气管裂伤（肺间质）示意图 心脏损伤-挫/裂伤 （昔称血心包） 心外壁损伤（心脏破裂） 分期（时间进程）： 亚临床期 sub clinical 临床期（分型） 濒死期 心内结构损伤 乳头肌/腱索断裂、室间隔穿孔 器官病理4：胸伤合并多发伤 膈肌损伤（挫伤、破裂、膈疝） 膈肌损伤常合并胸腹损伤，属于多发伤。其中 胸腹多发伤 / 胸腹联合伤—定义问题、出血问题 头胸多发伤——呼吸困难问题 胸伤伴长骨折——早期接骨避免肺脂肪栓 附注：概念纠正：多发伤与复合伤 多发伤：一定伤因:多个区域损伤。胸腹多发伤 复合伤：不同伤因:多种性质损伤。烧冲复合伤 病理生理变化 基本改变 胸壁软化 负压变化（单/双侧） 原因: 胸壁软化/开放 胸腔气液 表现: 负压减低 负压 负压消失 零压 负压逆转 正压 肺部变化 心脏变化 胸部损伤的诊断 病史 胸部外伤 症状、体症 以上所述 X线（胸片）：是胸部损伤和胸部疾病的重要检查方法.明确肋骨骨折、血胸、气胸情况、纵隔位置 超声：胸部B超、心脏彩超 胸穿 心包腔穿刺 紧急处理：现场急救 生命体征支持 保持呼吸道通畅 控制可控出血 抗休克 开放性气胸、张力性气胸、大块胸壁缺损的有效处理 急救程序 A-B-C- A-airway, 开通呼吸道 清理气道 气管插管 B-breath, 恢复胸壁完整性和/呼吸动作 关闭伤口，将开放伤变为闭合伤 紧急减压、内外固定 人工呼吸 C-circulation, 维持循环 心脏复苏 补充容量，抗休克 心肺复苏技术要点 急诊室剖胸术 ERT, Emergency Room Thoracotomy 指征 胸心刀伤濒死 / 胸伤失血休克 sBP 80 mmHg 要点 气管插管和消毒切开同时进行 切口选择 左四肋隙，前外侧切口 主要任务 解除填塞、心肺复苏 控制出血、回收补充 急诊室开胸手术 濒死病人：休克但有脉搏、心电活动 发绀，叹息样呼吸，意识丧失 特别是穿透伤大失血，穿透伤高度可疑心脏压塞 急救思路- 总图 治疗措施（进一步专科治疗） 前述的急救为暂时保存生命赢得时间 下一步，关键治疗包括： 胸穿 引流 手术 1.胸穿：thoracic accupuncture （1）指征 诊穿（疑有气液） 治疗（较多气液、急性脓胸 1000ml/d） （2）部位：锁中线II肋隙、腋中线VII肋隙 （3）步骤： 常规消毒铺巾，局麻，肋隙中间穿刺 （4）注意事项： ①胸膜反应 、②肺损伤 、③术后观察 2.胸腔引流thoracic water-sealed drainage （1）指征： 气液量多、胸穿无效、需持续排除 脓胸 1000ml/d 、支气管胸膜瘘、食道吻合瘘