粗隆间骨折髓内钉术后失败行全髋翻修要点.docVIP

粗隆间骨折髓内钉术后失败行全髋翻修要点 股骨粗隆间骨折是髓内钉治疗的最佳适应症，请临床效果已经得到大量的文献支持。尽管如此，对部分患者仍有可能出现需要翻修的情况，如骨折不愈合，骨折畸形愈合，股骨头螺钉切出等。对这类翻修患者，大部分临床医生可能会考虑更为直接的全髋翻修术，Samer Attar?近期在?AJO?杂志上对粗隆间骨折髓内钉治疗失败后行全髋翻修的手术技巧和手术治疗过程中临床医生可能遭遇的误区进行了总结，现介绍如下。 手术所需要的相关设备1.?可透视的手术床 2.?髓内钉对应的取出设备 3.?高速磨钻 4.?骨凿 5.?备用髋臼侧假体 6.?骨水泥或非骨水泥型股骨干假体 7.?备用的股骨近端替换设备 手术技巧和技术 1.?准备?C?臂机； 2.?移除髓内钉远端锁定钉，对较短的髓内钉，远端的髓内钉可以通过一个切口取出； 3.?在选择手术切口时最好能将原切口利用起来，但此项并非必须；因原切口的入路当初并不是参照后期全髋关节置换的切口做出的，过度强调利用原切口可能会对全髋手术切口的选择造成困扰；切口的选择取决于手术医生全髋置换时的习惯，可以选择后侧、外侧或前外侧入路； 4.?松解臀大肌肌腱，必要时可对其止点进行松解。粗隆间骨折的患者在骨折畸形或不愈合后会导致正常的解剖结构改变，此时需要注意； 5.?在取出髓内钉前脱位髋关节。若患者的螺钉头或者螺旋刀片没有完全切除股骨头，则该步骤有利于股骨头的脱出和移除。此外，在取出髓内钉前进行股骨头脱位而不是取出髓内钉后进行股骨头脱位的理由是，取出前进行脱位可以避免取出髓内钉后股骨上的钉孔应力集中可能出现的应力性骨折。 6.?辨认髓内钉在股骨上的进针点。注意观察臀中肌及臀小肌在置钉入路上是否存在损伤。分离和松解外展肌群的止点。髋关节异位骨化可能会妨碍切口的暴露，在术中发现时应当予以切除。 7.?确保髓内钉近端完整暴露，以避免在髓内钉移除过程中出现骨折。暴露髓内钉进针点及螺旋刀片进针点。若在进针点等部位股骨骨质有过度的增生，可以用高速磨钻磨除。取螺旋刀片时可能需要切开股外侧肌。在部分骨折不愈合或者或者内固定切除的病例中，螺钉或螺旋刀片会在骨面突出。 8.?移除螺旋刀片或者拉力螺钉后，使用取出器取出髓内钉主钉。注意，移除螺旋刀片或拉力螺钉前需将取钉设备旋入髓内钉槽口，以免移除螺旋导片后拧入取钉设备时出现螺钉旋转。 9.?观察髋臼侧的性状，以确定切出螺钉对髋臼侧软骨面的影响。若软骨面正常，是否需要进行表面置换取决于医生喜好和患者的选择；若患者的软骨面有损坏，则需要进行髋臼侧的准备，并安放髋臼假体。若患者要求较低并且软骨的损伤很小，也可以考虑进行半髋置换术。 10.?对取出髓内钉后剩余的股骨侧进行仔细的观察。注意，对部分粗隆间骨折患者，其骨折块可能是游离的。观察内侧股骨矩的骨质量和完整性及骨折是否愈合。观察股骨远端骨质量及骨髓腔内情况。 11.?依据手术医生的习惯，选择骨水泥或非骨水泥型假体。股骨柄的长度取决于髓内钉固定的长度，股骨柄远端尖端需超过髓内钉远端锁定钉孔，以减少应力性骨折概率。若股骨近端骨髓腔畸形愈合，不能通过股骨干，则使用高速磨钻扩髓，或进行大转子滑移截骨。 12.?选择使用骨水泥型假体，若有粗隆间内侧骨折严重丢失的患者，需选择股骨矩替代型假体（图?1A,B）。若患者内侧骨质丢失不多，则可以使用骨水泥重建内侧骨皮质。 图?1：A，粗隆间骨折内固定失败；B，股骨矩替代型假体翻修后 13.?对非骨水泥型假体，若骨质量允许则可以使用翻修柄。若骨折已愈合，股骨近端解剖基本正常，则可以使用干骺端匹配型假体。若近端股骨干骺端不适合固定，则可以选用加长型骨干匹配型假体进行置换。在进行股骨扩髓前在股骨环周进行钢缆捆扎可以减少医源性股骨骨折的发生。 14.?若患者骨质丢失较严重，则需考虑行股骨近端骨重建。