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肾蒂及腹腔后间隙解剖特征 2008-05-12 13:16 一、肾蒂及腹腔后间隙解剖特征 肾蒂血管通常指进入肾门的肾动脉及肾静脉，静脉多位于动脉的前方。肾动脉由主动脉发出及肾静脉汇入下腔静脉一般都在第 2 腰椎的水平。右肾动脉自主动脉发出后，以斜向下的方向跨过下腔静脉的后方进入肾门；偶而右肾动脉可从腔静脉前方横过。相对右肾动脉，左肾动脉较短，从主动脉发出后一般以水平或稍微向上的方向到达肾门。肾动脉分别向上及向下发出 2 分支供给肾上腺、肾盂及输尿管上段血运。肾动脉主干通常发出 4 支段间动脉，其中第 1 支叫后支，往往在肾动脉主干进入肾门前就已经分支。段间动脉在肾窦内进一步分支为叶间动脉供给肾实质血液。相应的静脉属支最终汇合成肾静脉，与肾动脉分支间没有交通支不同，肾静脉属支间有较多的交通支。右肾静脉较短，在腔静脉右外侧汇入腔静脉，几乎没有其它属支；而左肾静脉通常比右肾静脉长 3 倍，有 3 个属支分别为肾上腺静脉、腔静脉及生殖静脉；左肾静脉横跨主动脉前方注入腔静脉左外侧。 然而，约 25 ％～ 40 ％肾动脉及静脉会出现变异，最常见的变异就是出现副肾动脉，左侧比右侧多见，由主动脉发出的肾上极副肾动脉较为常见；在右侧的肾下极副肾动脉常从腔静脉前方而不是后方跨过，再跨过肾盂或输尿管上段，这可能是 UPJ 梗阻的一个外在原因。在腹膜后、肾上腺、肾及其周围脂肪被 Gerota 氏筋膜包绕覆盖， Gerota 氏筋膜分为前后两层，在肾的外、内、上三个方向融合，向上与膈肌筋膜融合；向内前后两成层逐渐融合越过中线与对侧 Gerota 氏筋膜相延续，跨过大血管时前后两层间是不能分离的；向外侧与腹横肌筋膜及腰方肌、腰大肌筋膜相融合；向下 Gerota 氏筋膜为一开放的潜在间隙，容纳输尿管及生殖血管，然后逐渐变薄向盆腔延续。所以， Gerota 氏筋膜构成了一个重要的解剖屏障，对于肾脏肿瘤的进展起到了一个限制作用； Gerota 氏筋膜很容易与后方的腹横筋膜及前方的腹膜分离。二、腔镜下腹膜后腔的解剖特点 识别及掌握后腹腔间隙镜下特征可以保障手术顺利进行，避免误入歧途，损伤重要的结构。通常肾上腺及肾的手术采用三孔（图 1 ）操作的方法，观察镜孔置于髂棘上方 1.5 ～ 2cm 的腋中线上，两个操作孔分别位于腋后线肋缘下骶棘肌外缘处（背侧），以及腋前线肋缘下（前侧）。腹膜后腔经人为钝性或水囊扩张形成空间后，镜下视野应与开放手术的方向一致，首先见到腹膜外或肾旁脂肪，在背侧 Trocar 处可见 Gerota 氏筋膜、腰方肌筋膜及腹横筋膜的融合点，由学者认为此处可命名为融合筋膜及侧锥筋膜（图2），打开侧锥筋膜及腰方肌筋膜、可进入腰方肌、腰大肌及 Gerota 氏筋膜后层直接的无血管区，向上可很快到达膈肌下方，向下可显露腔静脉或主动脉；向前上打开融合筋膜可以沿 Gerota 氏筋膜前层与腹膜间的无血管区分离。这两个无血管区的分离是沿 Gerota 氏筋膜后方及前方完整游离肾脏的关键。通道建立后一般先游离后方平面，在腰大肌表面，肾门附近搏动最明显处即为肾动脉所在位置。 图1 图2 三、腔镜下肾蒂血管的处理 肾蒂的处理是后腹腔镜肾切除术的关键步骤，一般情况下常用的方法有： 1.同时处理动静脉 用电凝钩或超声刀先沿腰大肌表面及 Gerota 氏筋膜后层外面游离肾脏后方，再在腹膜外游离肾脏的前方，然后游离肾上极、肾下极及输尿管，将肾脏在 Gerota 氏筋膜外完全游离至仅存肾蒂血管及肾盂，最后用内镜专用的血管缝合切割器（ ENDO-GIA 或 ENDO-CUT ）来一次性处理肾动静脉（图 3 ）。这种方法有发生动静脉瘘的危险，左侧肾静脉较长，使用 ENDO-GIA 处理肾动静脉较容易，但右侧肾静脉较短，用 ENDO-GIA 处理肾动静脉时容易误伤腔静脉，必须充分游离肾蒂、显露腔静脉后再使用 ENDO-GIA ，避免发生严重的并发症。由于要先游离肾脏，气腹压力一般保持在 12 ～ 15mmHg ，对肿瘤有较长时间的挤压作用，而肾动静脉又没有被阻断，故有造成肿瘤播散的风险。所以，用 ENDO-GIA 一次性处理肾动静脉并非一种最好的方法。 图3 2.分别处理肾动、静脉 随着腔镜技术的发展，医生操作的熟练，以及对镜下解剖结构的熟悉，在建立后腹腔空间后，沿腰大肌表面分离，在数分钟之内就能找到肾动脉，用超声刀切开肾动脉鞘膜，结合吸引器，直角钳钝性分离，可显露 2 ～ 3cm 肾动脉。用 7 号丝线结扎后再上钛夹或用大至中号的 Hemo-o-lock 锁夹 2 ～ 3 枚，可以很牢固地处理肾动脉（图 4 ），剪断肾动脉后，可以在其深面或稍上及下方找到肾静脉，由于肾脏血供已被阻断，肾脏会变得疲软，可以从容地游离肾静脉及其属支，然后用 ENDO-GIA 或加大号