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锁骨下静脉穿刺并发症的预防及处理 　　摘要：目的 探讨锁骨下静脉穿刺产生并发症的原因及并发症的预防和处理，从而提高锁骨下静脉穿刺术的成功率。方法 对行锁骨下静脉穿刺置管780例的患者的临床资料进行回顾性分析。结果 成功772例，失败8例，主要并发症气胸、感染、误入动脉，误入颈内静脉，经积极处理均治愈。结论 熟悉锁骨下静脉解剖关系，熟练掌握穿刺置管过程的操作方法及细节，正确处理并发症，可提高锁骨下静脉穿刺置管成功率，并增强穿刺置管的安全性。 　　关键词：锁骨下静脉穿刺；并发症；气胸 　　锁骨下静脉穿刺置管术是目前临床上较为常见的一种医疗操作，广泛应用于危重症患者抢救，中心静脉监测，肿瘤患者化疗，外周血管差无法输液以及部分起搏器安装术中。目前国内此操作已经较为成熟，在大中型医院已经较普遍采用，且有向基层医院推广之趋势，相关的研究及文献报道也较多。2011年7月～2013年6月，笔者经左锁骨下静脉或右锁骨下静脉穿刺置管 780例。现报告如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 本组780例，其中，男 456 例，女324 例；平均年龄59 岁。病因：各种原因引起的休克、危重者患者抢救需监测中心静脉压、各种肿瘤化疗的患者、术后或无法进食患者营养支持、心脏骤停、外周血管穿刺困难等。 　　1.2仪器与材料 中心静脉管为美国ARROW牌14G及部分国产益心达、深静脉穿刺包、 利多卡因1支、肝素1支、生理盐水、碘伏、手套、20ml注射器1支、口罩、帽子等。 　　1.3方法 采用锁骨下路锁骨下静脉穿刺，具体操作步骤：患者取平卧位，肩部稍垫高，头偏向对侧，常规消毒铺巾，利多卡因局部麻醉，取锁骨向下凸出处约锁骨中点偏外侧锁骨下一个半横指为穿刺点刺入，针尖指向喉结，穿刺针沿锁骨下缘尽量与胸壁平行缓缓推进，边进针边回抽保持适当负压，直至抽回暗红色血液，说明已刺入静脉，再进针1～2mm，置入导引钢丝约25～30cm，退出穿刺针，扩张器扩张穿刺孔，置入导管长度12～15cm，取出导丝，肝素帽封管缝线固定，敷贴覆盖穿刺点，术后护理每天更换敷帖[1]。 　　2结果 　　本组780例患者，一次穿刺成功550例 （70.51%），二次及以上成功222例（28.46%） %，失败8例，总穿刺成功率 98.97%。留管3～48 d，平均13.6d。穿刺置管引起并发症28例（3.58%），主要并发症气胸4例、感染3例、误入动脉15例（其中穿刺过程中发现误入动脉13例，压迫后重新穿刺成功；2例置入导管后发现误入动脉，放置2w后拔除，无渗血，愈合良好），误入颈内静脉6例。锁骨下静脉穿刺置管失败后改行颈内静脉穿刺4例。4例因患者躁动、或家属不配合放弃而失败。无血胸，血栓形成，心脏骤停等致命性并发症发生。经积极处理并发症均治愈。 　　3讨论 　　3.1并发症预防 穿刺前向患者说明正确体位的重要性，患者的配合是穿刺成功先决条件。由于深静脉血管看不见，摸不着，穿刺具有一定难度和风险，只有熟悉局部解剖位置，定位准确，且掌握进针角度及深度和熟练的操作技术，才能保证较高的成功率，避免并发症的发生。因右侧胸膜顶较低及无胸导管汇人而常选择右侧穿刺，以体表骨性标志确定穿刺点更加直观，即锁骨向下凸出处左右范围，相当于第二段锁骨下静脉，以免误穿动脉和胸膜顶导致皮下血肿或血气胸[2]。穿刺点太靠外，易穿到动脉，此时应马上拔出穿刺针局部按压，无明显皮下血肿和主观不适，可将穿刺点向内移，再次穿刺多成功。穿刺角度与深度一般与患者体型有一定关系，需具体情况具体处理。因动脉血氧合不良易误为静脉血，故不能单从颜色来判断动脉血或静脉血，这样易把静脉留置管误置入动脉，还应注意观察血流压力，如感觉穿刺针推杆明显外推，或置入导丝发现血液喷出，则为误入动脉，应马上拔出穿刺针局部按压。穿刺过程中，如置入导引钢丝困难时，应调整穿刺针针尖斜面方向或再进针少许，使之基本无阻力前进，勿强行插入以免损伤血管壁或导致导丝弯曲成角或折断。在导丝拔除至皮肤外的通道后及时关闭通道，防止空气进入导管引起栓塞，此外严格无菌操作可防止发生感染，一般放置时间不超过2w。置入导丝过程中若患者感觉颈部不适或耳根疼痛，则导丝进入颈内静脉可能性较大，需将导丝退出10cm左右，并嘱患者颈部向穿刺侧倾斜，再将导丝推进，有时可成功，若仍然有上述不适，则需重新换个进针点穿刺。 　　3.2并发症处理 穿刺完成后应询问患者有无胸痛、胸闷、气急等症状。若有上述症状，则需拍片明确有无气胸。气胸严重者行胸腔闭式引流术；少量气胸，则只需观察，可自行吸收。发现误入动脉后，若未用扩张器扩张皮肤，则只需将穿刺针或导丝拔出，局部按压10～30min，无出血即可。若已用扩张器扩开皮肤，则需将导管置入，若导管置入后发现误入动脉，不可将导管拔出。进入动脉的导管需放