临床执业医师()考试呼吸系统.doc

1.肺炎是指终末气道、肺泡及肺间质的炎症 2社区获得性肺炎最常见致病菌是肺炎链球菌； 3院内获得性感染多见于体弱、心、肺慢性疾病患者，最常见的致病菌是革兰阴性杆菌肺炎； 4.随着抗生素广泛应用，引起细菌性肺炎的病原体革兰阴性杆菌肺炎不断增加； 5青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎病人，对大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类等抗生素敏感，而老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类、 β-内酰胺酶抑制剂和喹诺酮类，可联合大环内脂类或氨基糖苷类； 6医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类、 β-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类或碳青霉素类，重症者可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的β-内酰胺类、广谱青霉素、 β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉素类的任何 一种，必要时可联合万古霉素。 肺炎链球菌肺炎 1.病因和发病机制：肺炎链球菌所引起，占CAP的半数，是最常见的CAP。炎症可累及几个肺段或整个肺叶，最易发生大叶性肺炎，不易形成空洞。（不产毒素，肺组织结构无损害，不引起组织坏死，致病力是由于有高分子多醣体的荚膜对组织的侵袭作用，通过Cohn孔由外周向中央扩展） 病理上分四期即充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期。 2.临床表现： ①起病急骤，常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒等诱因及上呼吸道感染的前驱症状。 ②临床表现为寒战、高热、咳嗽、胸痛、血痰或痰呈铁锈色。 ③部分病人口角、鼻周可能有单纯疱疹。早期肺部无明显异常体征，可有胸膜摩擦音。肺实变时有相应的体征（叩呈浊音、语颤增强、支气管呼吸音），消散期可闻及湿罗音。 ④严重者有休克、ARDS及神经精神症状，偶有恶心呕吐、腹痛或腹泻，易误诊为急腹症。 ⑤可并发脓胸、胸膜炎、脑膜炎、心包炎、关节炎、中耳炎等。 3.辅助检查： ①血常规：WBC计数增加，可达10-20 ×109/L，以中性粒细胞为主，可有核左移。年老或免疫功能低下者可仅有中性粒细胞百分比增加。部分病人血培养阳性。②痰液检查：可见革兰阳性双球菌或链球菌；痰培养24-48小时可确定病原体。 ③X线胸片：典型表现为肺段或肺叶的急性炎性实变，可有少量胸腔积液。消散期可见假空洞征（病灶吸收快慢不一）。老年人病灶消散较慢，易出现机化性肺炎。 4.诊断和鉴别诊断: ⑴诊断：根据症状、体征、 X线胸片等做出初步诊断，确诊的主要依据是病原体检测。 ⑵鉴别诊断： ① 干酪性肺炎②其他病原体肺炎 ③周围型肺癌④胸痛需要与渗出性胸膜炎、肺梗死等鉴别 ⑤下叶肺炎出现腹部症状应与胆石症、膈下脓肿、阑尾炎等鉴别。 5.治疗： 抗菌药物治疗: ① 首选青霉素（轻者80万U/d，im，3次/d；稍重者240-480 万U/d，分次静滴；重症及并发脑膜炎者1000-3000万U/d，分4次静滴 ）；青霉素过敏者，可选用喹诺酮类，还有红霉素、林可霉素等。 ②对耐青霉素者可用喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星）、头孢噻肟或头孢曲松等药物；多重耐药菌株感染者可用万古霉素。③抗菌药物标准疗程通常为14d，或在退热后3d停药或改为口服维持数日。治疗3d后体温不降或降而复升者应考虑肺外感染、耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）感染、混合感染、药物热等。 支持疗法 禁用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗及干扰真实热型。对烦躁不安者，可给以水合氯醛，不能给予抑制呼吸的镇静药。 葡萄球菌肺炎 为急性肺化脓性炎症常发生于有基础疾病的患者 1.病因与发病机制：葡萄球菌为革兰阳性球菌，致病物质为毒素和酶。金黄色葡萄球菌血浆凝固酶阳性，致病力强。感染途径为经呼吸道吸入、皮肤感染灶细菌经血循环至肺部。 ①经呼吸道吸入者常呈大片或广泛的、融合性的急性肺化脓性病变、张力性肺气囊肿或脓气胸，可伴发化脓性心包炎、脑膜炎； ②血源性葡萄球菌感染其病理特征为多发性化脓性炎症，有单个或多个肺脓肿形成。 2.临床表现：早期体征不明显、中毒症状重、呼吸道症状重。 ⑴症状：①起病急，寒战、高热、胸痛、脓痰量多，带血丝或呈粉红色乳状。住院感染者起病较隐袭，老年人症状不典型。②毒血症状明显：肌肉、关节酸痛，精神差，重者早期有周围循环衰竭。③血源性葡萄球菌感染常有皮肤伤口、疖痈、中心静脉置管或静脉吸毒史，脓痰少量。 ⑵体征：①早期体征不明显；②肺实变体征，可有散在湿罗音；③气胸、脓气胸者有相应体征；④血源性葡萄球菌肺炎有肺外病灶，静脉吸毒者多有三尖瓣赘生物、心脏杂音。 3.辅助检查、诊断和鉴别诊断 ①X线检查：特点是多样的、易变性。 多样性表现为肺段或肺叶实变，小叶浸润或单个、多发肺脓肿、肺气囊腔。易变性表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶，或很小的单一病灶发展为大片阴影。有脓胸或气胸的表现。 ②