儿科病史采集和检查.doc

儿科问诊 1、问诊的方法 问诊前的过渡性交谈。 问诊一般由主诉开始： 采取逐步深入进行有目的、有层次、 有顺序询问 注意时间顺序： 指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序 问诊时医生的态度要诚恳友善 耐心与患者交谈，细心听取患者的陈述 。 避免重复提问 提问时要注意系统性、目的性和必要性。 注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况。注意保护患者隐私。 医生要根据不同病人、不同情况采取的封闭式提问或开放式提问 结束语 以结束语表明问诊结束，并说明下一步计划、询问者的作用、义务，对病人的要求、希望（如改变饮食习惯、治疗等） 在问诊过程中，医生要不断地思考、分析、综合，归纳患者所陈述的症状间的内在联系,分清主次、去伪存真，将患者的陈述加以归纳、整理,按规范格式写成病史。 ① 一般项目： 姓名、性别、年龄（出生年月日）、籍贯、出生地、民族、联系人姓名、住址（详细到门牌号）、联系电话、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者（和患儿关系）及可靠程度等 记录年龄时应填写实足年龄 。（如生日为2005年9月23日，年龄？） 1）病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征及持续时间，即就诊最主要的原因。主诉应言简意明，用一、两句话全面概括。一般不超过20个字。 2）注意：原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉，若有几个症状，应按时间先后顺序。 【举例】 2岁患儿，5天前发热，3天前出现咳嗽，喉头痰鸣，伴有大便稀薄，日解1-2次 发热5天，咳嗽3天 —— 2岁患儿，5天前发热，3天前出现咳嗽，但在入院前2天体温恢复正常 发热5天，咳嗽3天 ——2岁患儿，1月出现发热，外院输液体温恢复正常2-3天后，再次出现发热，如此反复。3天前出现咳嗽。 反复发热1月，咳嗽3天 ——2岁患儿，1月前出现发热，2天后体温正常至今。3天前出现咳嗽 咳嗽3天 面色苍白，家长发现的时间一般较迟，可用 “发现面色苍白3天” 现病史：是病史中最主要部分 1）发病情况缓急?；诱因:气候、环境、饮食。 注意诱因应与疾病相关? 如不洁饮食史与急性胃肠炎 2）主要症状的特点（按时间顺序记录） 如疼痛，应该询问疼痛时间、性质、部位、程度、与饮食有无关系，有无放射、加重及缓解因素（如十二指肠溃疡，空腹加重、夜间痛，进食后缓解），阵发性还是持续性；是否有新症状出现。 ）伴随症状 4）与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等，紧跟伴随症状书写 按各个系统从上到下描述 无咳嗽、流涕，无喘息、气促、发绀，无畏寒、寒战，无尿频、尿急、尿痛，无呕吐、腹泻，等等 1、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。　　2、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。　　3、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。　　4、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。　　5、血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。　　6、内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小．匀称矮小等。　　7、关节及运动疾病：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。　　8、神经系统：抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。诊治经过（是否诊治，做过何种检查，药物、剂量、疗程、疗效等） ）患病以来的一般情况（神志，精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重改变等情况） 既往史： 1）病人既往的健康状况和疾病史。 2）传染病史（乙肝、结核等）。 3）外伤、手术、意外事故和预防接种史（儿科在个人史里）。 4）过敏史（对药物、食物及环境因素）应写明致敏原，发生时间和症状。 5 。 6）对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应注明药名和使用情况。 7）记录顺序一般按年、月的先后排列。 1）母孕史：母孕期健康饮食状况，疾病及用药情况。（母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病，服过哪些药物、是否接触过X线或同位素检查或治疗。 4）生长发育史：三岁以内患儿必须详细询问。三岁以上的患儿重点询问，若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问。体格发育：结合年龄进行询问如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的时间、出牙的数目及顺序。智力发育：结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句，已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。家族史： 1）双亲的年龄、健康情况（儿科包括祖父母、外祖父母）、职业、是否近亲婚配等。 2）兄弟、姐妹的年龄和健康情况。 3）有无传染病。 4）家族中有无