第三十一章 用于呼吸系统的药物.doc

第三十一章 作用于呼吸系统的药物 作用于呼吸系统的药物 平喘药 支气管哮喘是临床常见的疾病，可由免疫性及非免疫性疾病引起，近年来其发病率有明显增高的趋势。哮喘的主要病理表现为支气管高反应性或支气管痉挛，支气管腺体分泌增加，粘膜水肿，小气道阻塞，呼吸困难等。 目前认为哮喘是炎症性疾病，主要依据如下： （1）支气管肺泡灌洗液中嗜酸性粒细胞，巨噬细胞及淋巴细胞等炎性细胞明显增加； （2）肺组织活检可见支气管壁增厚，组织炎性细胞侵润增多，血管扩张，血管通透性增强以及白细胞对血管内皮粘附性增强，炎性细胞向病灶组织侵润； （3）进入肺组织的炎性细胞释放多种炎性介质（31-1）； （4）过敏性哮喘时，抗原与肥大细胞表面的IgE抗体结合，肥大细胞被激活，进一步释放大量炎性介质，引起炎症反应。 表31-1 几种炎性细胞在支气管哮喘中释放的炎性介质 炎性细胞 炎性介质 病理效应 嗜酸性粒细胞 大分子蛋白质 嗜酸性阳离子蛋白 嗜酸性粒细胞衍生性神经毒素， 白三烯C4 白介素-1 白介素-6 粒细胞/巨噬细胞克隆-刺激因子 超氧化物 上皮细胞脱落 支气管收缩 促进炎症过程 T-淋巴细胞 各种细胞因子 促进炎症过程 嗜碱性粒细胞 组胺，白三烯C4， 白介素-4 支气管收缩 肥大细胞增殖 巨噬细胞 肿瘤坏死因子a 超氧化物蛋白酶 白三烯B4， 前列腺素D2 组织损伤，趋化作用， 支气管收缩，粘液分泌 平喘药是用于缓解，消除或预防支气管哮喘的药物。临床常用的平喘药有三类：抗炎平喘药，支气管扩张药，抗过敏平喘药。 一、抗炎平喘药 哮喘的主要病理机制是呼吸道炎症。糖皮质激素具有强大的抗炎作用，现已成为治疗哮喘的重要药物。糖皮质激素与其受体结合的复合物转入细胞核内，直接与其敏感基因上的糖皮质激素反应素（glcocorticoid responsive elememts）结合，对基因转录过程发挥调节作用，阻断炎症介质对激活蛋白-1（AP-1）、核因子KB（NF-KB）等炎症前转录因子的激活作用。 糖皮质激素对参与哮喘的炎症细胞均有抑制作用，因而能降低气道反应性。糖皮质激素能抑制肺巨噬细胞释放介质；减少肺肥大细胞数量；抑制血管内皮细胞粘附分子的表达，抑制嗜酸性粒细胞的粘附和跨内皮细胞移行；减少淋巴细胞数量并抑制淋巴因子的释放；抑制中性粒细胞的游走功能；抑制气道粘膜柱状细胞释放淋巴因子。 糖皮质激素对哮喘的疗效较好，但长期全身应用能抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质的功能，产生明显的全身性不良反应。其不良反应发生率高，且较严重。 本类药物全身应用的适应证限于：①哮喘危急发作且经气雾吸入治疗或注射b受体激动药合用静脉注射氨茶碱后，疗效不明显者；②慢性哮喘应用其他平喘药后，症状不能改善者。大多数哮喘对糖皮质激素有良好的反应，但对糖皮质激素抵抗型哮喘疗效差。发现糖皮质激素抵抗型哮喘应尽量早期停用糖皮质激素，可选用环孢素A、竹桃霉素、氨甲蝶啶或金制剂予以治疗。 局部作用强的糖皮质激素气雾吸入给药，对哮喘有良好的疗效，几乎无全身不良反应。近年来发现长期吸入糖皮质激素能使气道上皮基底膜变厚，平滑肌增生，不可逆地增加气道反应性，有待进一步观察。 临床常用的抗炎平喘药： 倍氯米松（Beclomethasone） 布地奈德（Budesonide） 奈多罗米钠（Nedocromil sodium） 二、支气管扩张药 （一）拟肾上腺素药 拟肾上腺素药通过激动支气管平滑肌细胞膜上的b2受体，使细胞内cAMP的生成增加，细胞内Ca2+水平降低，松弛支气管平滑肌。对乙酰胆碱，组胺，缓激肽，白三烯及PGF2a等所致的支气管平滑肌收缩，均有非特异性拮抗作用。长期应用拟肾上腺素药可使支气管平滑肌细胞膜上的b2受体数目减少，减低疗效，引起哮喘反跳，并加重病情。故本类药物不宜长期连续应用，必要时可与其他平喘药交替使用。拟肾上腺素药还通过对a受体的激动作用，可使呼吸道粘膜血管收缩，减轻粘膜水肿，有利于改善气道的阻塞。此类药还激动肥大细胞膜上的b受体，抑制过敏介质释放，可预防过敏性哮喘的发作。选择性b受体及b2受体激动药具有选择性高，口服有效，作用时间长等优点。但发现随着b2受体激动药使用的增加，哮喘的死亡率也增加。故应注意合理应用。 临床常用的拟肾上腺素药： 异丙肾上腺素（isoproterenol） 沙丁胺醇（salbutamol） 特布他林（terbutaline） 克仑特罗（clenbuterol） （二） 茶碱类 茶碱（theophyllines）是甲基黄嘌呤的衍生物，有三类： 1．茶碱与不同盐或碱基（如乙二胺、胆碱、甘氨酸钠）的复盐 有氨茶碱、胆茶碱、甘氨茶碱钠等。 以不同基团取代所得的衍化物 有二羟丙茶碱、丙羟茶碱等。 慢释放茶碱制剂 【药理作用】 扩张支气管平滑