单病种定额介绍.ppt

单病种定额付费研讨会  单病种定额付费研讨会  主要议题 主要研究发现 单病种定额付费具有比较好的控制费用作用，但是如果想达到长期且稳定的控费效果，需要采取混合支付方式。 单病种的病种数不需要很多，确定少数常见病、多发病和手术病种即可。 分配制度改革是必需的配套改革措施。 主要政策建议 1、以单病种定额付费为主，限额付费为辅，实行总额预算控制的混合支付方式。 2、在试行单病种定额付费初期，按照当地住院人次的疾病顺位，选择前15－20位的疾病作为单病种即可，为了便于操作可以多选些手术病种。 3、建议制订定额的比较具有操作性的方法：标化平均费用法。 4、理想中的复合式单病种定额付费需要的监管措施应该是多方面和多层次的，可分为行业监管和非行业监管。 5、在具备外部条件的新型农村合作医疗试点县才可以开展单病种定额付费。 流程图 分图二：管理制度 根据镇安和黔江2005年的补充数据调查反映，乡镇卫生院平均费用在增长。这有可能是合理的增长，也有可能是费用控制不力。其深层次原因有待进一步分析研究。 本课题研究部分结论论据不足，有待进一步跟踪取证，得到更为确实的结果和实质性的规律。 * * 介绍主要研究成果 讨论流程图 研究后续工作 前10-15位做单病种 两种方法制定定额 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 分配制度改革 定额付费 限额付费 总额付费 非行业监管 住院费用中药品费用所占比例 行业监管 基本用药目录外药品费用比例 诊疗标准 Ⅰ－ 医疗专 业技术 委员会 Ⅱ－ 报销方式 Ⅲ－ 信息系统 政府支持 竞争环境 配套政策 乡镇卫生院建设 模式图： 分图一：外部环境 分图二：管理制度 分图三：基线调查 总图 分图四：病种制订 分图五：定额制订 分图六：限额制订 分图七：总额制订 分图八：运行程序 外部环境考察 基线调查 病种 费用 制订管理制度 监管 技术规范 其他 1、制订总额 2、制订定额 3、制订限额 宣传、发动、实施 数据统计、分析与监测 效果反馈 效果反馈 总图： 外部环境考察 乡镇卫生院能力建设 配套卫生改革 合理竞争的医疗市场 政府决心 分配制度改革 分图一：外部环境 回总图 制订管理制度 监管 技术规范 其他 成立专家技术委员会 加强审核 建立信息发布制度 入出院诊断标准 治疗常规 结算方式 县级医疗机构合理竞争 规定住院费用中药品构成 以及目录外药品比例 回总图 调查时段：前三年；调查范围：县、乡两级医疗机构的农民就诊情况，入户调查。 程序：①制定调查方案②培训调查人员③现场调查。 调查对象： （1）全县所有县级医疗机构、乡镇医疗机构、县境内有住院条件的社会医疗机构；（2）部分农民。 调查内容： 医疗机构内容：①农民住院情况（病种、用药、费用等）③转外就诊情况④当地民俗及经济发展水平。 入户调查内容：农民的两周患病率、两周就诊率。 调查具体内容： 1、医疗机构：普查全县医疗机构农民住院病种、费用、住院天数：前三年分年度全县农民在县级、乡镇、有住院条件的县境内社会医疗机构住院病种、人次、费用、住院天数，最高费用/人次、最低费用/人次、平均费用/人次、最高住院天数/人次、最低住院天数/人次、平均住院天数/人次； 2、农户调查采取整群随机抽样，原则上每个乡镇按经济状况好、中、差，各随机抽取一个村民委员会。被抽中的村民委员会，逐户进行问卷调查。 分图三：基线调查 回总图 在基线调查基础上对每个具备住院条件的医疗机构，分年度进行农民住院病例普查，分病种对其住院人次核查登记。每个病例所属病种以出院诊断为准，符合国际疾病分类标准的疾病名称（如需兼顾基层的实际情况也应尽量靠近）。 排出前三年疾病顺位 取三年来基本位于前10-15位的疾病作为单病种。 根据研究结果，手术病种病情稳定、费用稳定，可适当考虑增加。 其余疾病作为非单病种，进行限额控制。 分图四：病种制订 回总图 在后期管理成熟后，可以增加病种。 去除少数极值和物价影响，计算平均费用。得到单病种的县乡两级不同的标化平均费用。 与此同时，以医疗机构为单位，请他们根据确定的单病种拿出自己理想的定额。同样是分县乡两级。 将测算的标化平均费用与医疗机构拿出的方案进行讨论，取合理的中间值作为单病种县乡定额标准。 允许例外：遇到并发症或病情严重患者，允许视为非单病种，按比例报销，受到限额制约。 对同一病种合管办对县乡两级医疗机构支付费用一定。 超过定额后，由医疗机构承担超额费用。 同一病种县乡两级定额不同。 为促进合理竞争，同一病种县级医疗机构之间定额可不同。 分图五： 定额制订 回总图 在确定单病种基础上，调查员首先要对每个病例的病案资料进行查阅，看其是否完整，对总费用中有关不适当费用予以核扣，有漏费情况如床位