腰骶部慢性骨筋间隔综合征的原因诊断与治疗.doc

【关键词】? 下腰痛 ??? 下腰痛(low back pain，LBP)是以腰部疼痛为特征的一组疾病，可为急性或慢性。有调查显示〔1〕大约70%~85％的人生活中有腰痛经历，在美国，腰痛在成人中年发病率为10%~15％，是造成45岁以下人口活动受限的第1位原因，看病求医的第2位原因。造成腰痛的原因很多，腰椎间盘突出、脊椎肿瘤、炎症，内脏病变等均可导致。但有些病例，目前并不知道明确病因，无法做出确切诊断。Deyo〔2〕等认为这一比例高达85％，对这些病人应诊断为非特异性下腰痛(nonspecific low back pain，NLBP)。1981年，Peck〔3〕首先报告了腰骶部慢性骨筋膜间隔综合征可能是引起腰痛的原因之一，以后又有学者对此可能的病因进行深入的研究。本文据所查资料进行综述。 　　1 发病机理 　　竖脊肌是背肌中最长最大的肌肉，是维持人体姿势的最主要的伸肌。纵行于躯干背面，脊柱两侧。下部成腱性附于髂嵴后部和骶骨背面，向上分别止于椎骨、肋骨和颈骨乳突。其四周为发达的筋膜组织所包裹，称为胸腰筋膜。有学者通过实体解剖发现〔4、5〕，胸腰筋膜在腰骶部明显加厚，分深浅两层包裹竖脊肌。浅层向内附着于棘突及棘上韧带，向下附于髂嵴，深层分隔竖脊肌和腰方肌，深浅两层在外侧会合。骶棘肌腱与骶骨背面及骶正中嵴围成骶部骨筋膜间隔，在腰部胸腰筋膜浅，深层与横突及横突间韧带，棘突及棘间，棘上韧带，椎板及黄韧带共同围成2个各不相通的骨筋膜间隔。同侧骨筋膜间隔相通，竖脊肌及横突肌群位于其中。胸腰筋膜浅层与竖脊肌总腱间有少量疏松结缔组织及脂肪，形成胸腰筋膜下间隙，起到润滑作用。 　　生理实验报告〔6、7〕当骨骼肌内压持续高达164 KPa时，即可发生慢性骨筋膜间隔综合征。Styf〔8〕报道正常静息状态下竖脊肌内压为（081±019）KPa，以15 ml／h注射时为110 KPa当竖脊肌疲劳时其松弛压为186 KPa，提重物竖脊肌强烈收缩时其内压可高达2328 KPa。白跃宏等〔9〕报道的33例腰骶部慢性骨筋膜间隔综合征的病人在静息时、运动中及运动后6 min竖脊肌内压分别为（138±012）、（2488±148）和（176±017）KPa。是什么原因导致竖脊肌内压升高最终致慢性骨筋膜间隔综合征，目前尚不清楚。Takemitsu〔10〕研究认为经常弯腰工作的人易患此病，因为在弯腰的状态下，人体竖脊肌的内压很高(＞133 KPa)，但这只解释了一部分特殊人群的可能发病机理。对于更广泛的人群，有学者认为〔9、11〕，长期重复性劳动或重体力劳动导致骨骼肌肥大，胸腰筋膜下间隙消失，毛细血管和组织间液的液体交换紊乱，筋膜内压升高，骨髂肌和疏松结缔组织变性使其功能减弱或消失而导致慢性腰痛。从生物力学角度来说，众所周知，脊柱稳定系统保证脊柱具有出色的灵活性和稳固性。此系统分为3部分：（1）被动稳定系统，包括椎体、椎间小关节、椎间盘和韧带；（2）主动稳定系统，由腰背部及腹部肌肉和肌腱组成；（3）神经控制系统。尤其是主动的骨骼肌肉系统在维持脊柱的稳定中起到了非常重要的作用。体外实验发现若去除肌肉，只保留韧带的腰椎承受88 N的压力即不稳定，而活体腰椎则能承受2 600 N的压力，说明肌肉收缩产生的力及肌肉的紧张性起到了稳定腰椎的主要作用〔12〕。其中，腰背部的竖脊肌更是维持人体姿势的主要肌肉之一。许多研究证明肌肉的功能不全与下腰痛之间有密切联系〔13、14〕。Chiang〔15〕等的研究表明只有在给予一定量的提前负荷情况下，肌肉才能更好的对抗突然的拉力，保持脊柱的稳定。这是由于腰背部的伸肌主要是类纤维组成，收缩速度慢，当突然提重物或摔倒时，背部伸肌无法及时收缩产生足够的力量而容易受损，而脊椎及其韧带组织在对抗这种快速变形力的速度上要快于腰背部伸肌，在失去伸肌保护的情况下，腰椎、椎旁韧带及小关节极易受损，造成首次腰痛及被动稳定系统的损毁脊柱的稳定性下降。其它的研究也得出了相同结论〔16、17〕。但Mannion〔14〕认为得出这一结论可能与其实验方法不当有关，或只能解释偶然因素或职业原因造成腰痛。这种情况常用来解释急性骨筋膜间隔综合征的发生，肌肉的过劳和损伤使竖脊肌反应性充血，水肿痉挛导致疼痛，而剧烈的疼痛更加重肌肉的痉挛和水肿导致间隔内压持续升高，如不及时阻断这一恶性循环，就可能导致骨骼肌的变性、坏死、萎缩、纤维化〔18〕。但也有可能是因为休息或进行了消炎消肿止痛的治疗而切断上述急性恶性循环，末导致急性病变，但由于竖脊肌的部分坏死及被动稳定系统的结构破坏而使竖脊肌更易疲劳，产生代偿性肥大而使病变转为慢性。另一种解释是，在反复的提重物，久站或久坐的情况下背部伸肌极易疲劳，以致无法产生足够的肌力来维持腰椎的稳定，使椎间盘、椎间小关节、椎旁韧带承受更大的抗变形力，而导致