医院评审标准(三综合医院)的若干说明.doc

医院评审标准（三级综合医院）的若干说明 　　一、指标的概念 　　1、指标（否决指标）：系单项否决指标。该类指标共7项内容，要求全部全格。若有1项不合格，则视为被否决，延缓1年评审。 　　2．二类指标（准入指标）：系达到相应等级医院的准入指标。指标共19项，15项达标为合格。合格项目若低于14项，二类指标为不合格，延缓1年评审。 　　3．三类指标（评分指标）：系医院评审的定量评分指标，该指标总分为1000分，评审总得分率为90%以上，其中临床、医技组得分率必须90%以上，方为合格。若总得分率、临床和医技组其中有一项得分率低于90%同时大于85%，则可以按下一级或下一等级确认（征得医院同意后）。总得分率、临床和医技组其中有一项得分率低于85%，则三类指标不合格，延缓1年评审。 　　二、评审期的介定 　　评审期，是指评审组考核被评审单位，所考核、检查的内容从评审当月往前推2年为计。考虑到技术水平项目中一些稀有病种病人数难以满足评审需要，必要时可向前顺延一年（即可用三年资料）。 　　三、床位数的认定 　　标准中未注明为编制床位数的，均指实际开放床位数。实际开放床位与编制床位不一致时，按实际开放床位数计算指标，但不得低于标准规定的核定床位数。 　　四、评分办法： 　　1．除科研管理项目以外，项目指标评分均采取扣分形式，扣分总数不超过该项目分值。不倒扣分。 　　2．科研管理项目采取按项目计分形式，计分总数不超过该项目分值。 　　3．所有评分指标没有奖分。 　　一类指标(否决指标) 　　检查结果 　　有违法和严重违规 　　行为发生 　　违反《医疗机构管理条例》，出现无证行医，超范围行医现象 　　根据医院提供的疾病分类报表和住院病历，对照《医疗机构执业许可证》核定的执业范围，检查医院是否有超范围执业现象(诊疗科目，有效期，校验记录等)； 　　有□ 无□ 　　违反《执业医师法》，《护士管理办法》，安排无资质人员从事相关医疗，护理工作 　　检查人事科提供的人员分科情况，医师，护士执业资格证书原件(包括特殊行业上岗证)，执业医师，护士网上注册资料以及调阅出院病历，检查专业技术人员是否具备相应岗位的任职资格； 　　违反《献血法》和《临床用血管理办法》，《临床输血技术规范》等有关规定. 　　查阅输血科(血库)和供血机构的有关资料以及输血病历，检查医院是否有私自组织血源，采集血液，单采血浆等违法现象； 　　有□ 无□ 　　发生了安全事故 　　发生了负有完全或主要责任的一级医疗事故调阅征集省，市医疗事故鉴定委员会的鉴定结论，检查医院是否发生负有完全或主要责任的一级医疗事故； 　　有□ 无□ 　　发生了因管理原因直接造成死亡2人以上或重伤5人以上的事故向当地政府的安全生产管理部门了解并查阅当地卫生行政部门记录，检查医院是否发生因管理原因直接造成死亡2人以上或重伤5人以上的事故； 　　有□ 无□ 　　发生经济损失在50万元以上重大事件 　　向当地政府的安全生产管理部门了解并查阅当地卫生行政部门登记以及医院院长办公会会议记录及总值班记录，检查医院是否发生经济损失在50万元(单项)以上重大事件； 　　有□ 无□ 　　发生了因安全事故医院法人或分管院领导受到刑事处分或行政处分的事件向当地安全管理部门了解并查阅当地卫生行政部门的记录以及医院院长办公会记录及总值班记录，检查医院是否发生因安全事故医院法人或分管院领导受到刑事处分或行政处分的事件； 　　有□ 无□ 　　二类指标(准入指标) 　　规模 　　床位编制 　　编制床位数达到或超过500张 　　达到为是，达不到为否； 　　是□ 否□ 　　技术力量 　　卫生技术人员与编床位数之比1.15：1 　　达到或超过为是，不足为否； 　　是□ 否□ 　　具有与开展的技术或项目相适应的技术力量(附件1) 　　达到：≥80%为是，≤80%为否； 　　是□ 否□ 　　功能 　　管理职能 　　设办公室，人事，医务，科教，护理，门诊，财务，总务，设备，预防保健，院感，信息技术，质控，保卫等基本职能管理部门； 　　全部有为是，缺1个为否； 　　是□ 否□ 　　一级科室 　　设急诊科，ICU，内科，外科，妇产科，儿科，眼科，耳鼻喉科，口腔科，中医(中西医)科，皮肤科，精神卫生科(或心理卫生门诊)，麻醉科，康复科，感染性疾病科，疼痛科等一级科室； 　　全部达到为是，缺少1个为否； 　　是□ 否□ 　　二级分科 　　内科设包括心血管，呼吸，消化，血液，肾内，神经内科在内的8个二级分科(另设2个二级分科由医院自选)，乙等医院6个，其中1个由医院自选；外科设包括普外科，心胸外科，神经外科，骨科，泌尿外科在内的7个二级分科(另设2个二级分科由医院自选)，乙等医院5个，其中1个由医院自选；，妇产科应设妇科，产科；儿科应设2个以上二级分科； 　　全部达