药学通讯201第四期.doc

医院药事 ★ 抗菌药物在临床应用中存在的问题及对策 一、前言 我今天和大家交流的这个题目，不同医学专业的人员会有不同的观察角度。今天，我向大家汇报一下药师对这个问题的观察和思考。 我是一名临床药师，是医生的用药参谋，协助医生治疗那些比较难治的感染，主要是院内感染，也有很少一部分是社区感染。对于那些常见的感染，如社区获得性肺炎、蜂窝织炎、泌尿系感染，需要我们参与治疗的反而很少。因为我们的医生可以使用那些常用的抗菌药物，治愈绝大多数的、常见的感染，不需要药师的帮助。但是，不管疗效好坏，当我们复习病历时，或多或少都会发现一些问题。 下面我们讨论这些问题，尝试着去寻找答案，不妥之处请指正。 二、抗菌药物在使用中存在的问题 1． 2． 3． 4． 5． 三、引发问题的原因 药师观察的重点是用药相关的问题，但不可避免的要涉及到感染的诊断，引发这些问题的原因可以笼统地归纳为诊疗不规范，属于医疗技术问题。还有很多非技术因素对抗菌药物的使用产生很大影响，如药费与收入、惧怕医疗纠纷、被夸大的药物预防感染的作用等，均会导致药物的滥用。此外，抗菌药物对人体往往没有明显的生理活性，滥用造成的后果不会立即显现，也是医生积极使用抗菌药物的重要原因。 四、当前抗菌药物使用方式引起的后果 1． 2． 3． 4． 5． 20%以上，与其他药物比较，所占份额最高。 例1：肺炎支原体是引起小儿、成人呼吸道感染的重要致病微生物，属于常见病，病情不严重但迁延。上海，2005年—2008年，呼吸道感染（包括肺炎）儿童，肺炎支原体， 53株菌株，对红霉素耐药率为83%； 例2：肺炎链球菌是社区获得性肺炎、脑膜炎重要致病菌。全国11家中心，2006年—2008年，侵袭性肺炎链球菌感染儿童，标本为正常情况下无菌标本（血、脑脊液等），肺炎链球菌，171株菌株，非脑膜炎，124株，青霉素敏感率99.6%，红霉素敏感率4.1%（171株）；脑膜炎，47株，青霉素敏感率23.4%，头孢曲松敏感率36.2%，万古霉素敏感率100%。 五、解决问题的方法 1. 国家近期出台的药政法规 《抗菌药物临床应用指导原则》（2004年）（尝试指导临床抗菌药物的使用） 《医疗机构药事管理规定》（2011年）（医院药学工作的纲领性文件，包括抗菌药物管理） 《抗菌药物临床应用管理办法》（征求意见稿）（2011年）（针对抗菌药物的合理使用） 《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（2011年）（同上） ??? 为了促进抗菌药物的合理应用，国家颁布的文件规定相关制度，提出了具体要求，显现国家对这一工作的重视程度。 2. 我们对解决问题的建议 ??? 全面提高诊疗水平，从医疗技术层面去解决问题：例如，尽量设置感染科，如果没有感染科医生，心内科医生精通心内膜炎的诊疗，骨科医生精通骨髓炎、化脓性关节炎的诊疗，应该强调的是医生对标准化治疗指南的学习和实践，最好能制定本科室的治疗指南。检验科细菌室、药师给予病原学和药物治疗方面的技术支持。 ??? 宏观的管理去引导和约束医生的处方行为，从管理层面去解决问题，可以让大多数病人接受合理的抗菌药物治疗，具有更广泛的临床意义。标准治疗指南、药品供应目录、药事管理与药物治疗学委员会是用药干预（或者管理）的核心要素。一般是制定治疗指南，确定常用治疗药物，将这些药物编入医院药品供应目录，这些事情可以由药事管理与药物治疗学委员会实施。 六、国外经验的参考 2007年，美国感染病学会等组织发布了《医院抗菌药物用药干预指南》（Clinical Infectious Diseases 2007; 44: 159-77），主要内容介绍如下： 1．目标： ??? 提高疗效的同时减少抗菌药物使用的不良后果（细菌耐药、不良反应和二重感染），保证医疗质量的同时降低卫生资源的消耗。 2．建立抗菌药物干预小组： 2.1? 人员组成 ??? 抗菌药物干预小组应由多专业的技术人员组成，核心成员包括一名感染科医生和一名接受过抗感染治疗学训练的临床药师 (A-II)。他们的工作时间应该有充分地保证(A-III)。其他专业人员包括临床微生物学专业人员、信息工程师、感染控制专业人员、医院流行病学专业人员等(A-III)。这项工作应该由感染科医生指导开展，或者由感染科医生和抗感染专业的临床药师联合指导(A-III)。 2.2? 领导和各部门的支持 1）医院管理者、临床科室负责人和其他相关部门的支持和合作是必需的(A-III)。 2）应该将抗菌药物干预计划纳入医疗质量控制和病人用药安全保障等工作中(A-III)。 3）为了实施干预计划，医院管理者应该给予感染科医生（干预小组组长）和药剂科负责人充分的权力和资金，并且明确干预目标(A-III)。? 3．核心的、主动的干预措施： 3.