辨病、辨证、辨位在膝骨性关节炎诊疗过程中的意义技术方案.ppt

辨病、辨证、辨位在膝骨性关节炎诊疗过程中的意义 陕西中医学院附属医院 袁普卫 膝骨性关节炎概况 膝关节OA 病变主要累及关节软骨、骨质和关节滑膜,临床以关节疼痛、变形和活动受限为特点。 老龄化社会的到来,使得OA 发病率渐增,其发病率占全部风湿性疾病的3/4。世界卫生组织估计,到2020 年OA 将成为第四大致残性疾病。 临床工作中见到,因骨关节炎致关节痛的患者就诊率较高, 膝关节疼痛极大地影响了患者的行动,是影响老年人生活质量最主要的疾病之一。 膝关节疼痛因而成为多数患者就诊的首要原因 。 骨关节炎病因-原发性骨关节炎 指关节无明显病因，而逐渐发生的退行性变，发病可能与年龄、遗传、体质、代谢等因素有关。 是一种慢性，渐进的病理过程，至今病因尚不清楚，可能是全身或局部的综合因素所致。 是在局部原有病变的基础上发生的病理变化。因此该病可发生于任何年龄，仅少数关节受累。 常见病因： 畸形：先天和后天的脊柱畸形、髋关节发育不良（脱位）、膝内翻、膝外翻、大骨节病等。 损伤：关节内骨折脱位、韧带松弛与关节扭伤所致的创伤性关节炎。 炎症：化脓性关节炎、关节结核等， OA病理 关节软骨 软骨下骨 滑膜和关节囊 肌肉 OA病理-关节软骨 关节软骨变性是最早也是最重要的病理变化。 关节软骨失去正常弹性——软化——软骨表面粗糙——由淡蓝变淡黄——软骨深层出现裂隙 OA病理-软骨下骨 承受压应力和摩擦力的中央部位软骨骨密度增加（象牙样硬化）——软骨溃疡——周边软骨下骨萎缩、骨质疏松或囊性变——生物力学变化——骨赘形成、关节变形 OA病理-滑膜和关节囊 剥脱的软骨碎屑漂浮滑液内或黏附于滑膜上——刺激更多的富含粘蛋白的滑液渗出——滑液粘稠混浊——关节软骨变性 关节囊产生纤维变性和增生——阻碍关节活动 *关节软骨的营养来自于关节腔内滑液，因此任何不利于滑液循环的因素都影响软骨的功能，促使关节软骨变性。 OA病理-肌肉 病变关节疼痛——肌肉长期处于保护性痉挛状态——肌肉挛缩——关节活动减少并受限——纤维性僵直畸形——伸不展（“O”型腿） 膝OA的临床表现 膝关节疼痛、僵硬和行走障碍 影像学改变 影像学与临床表现不同步 病因病机——本虚标实 治疗原则——扶正与祛邪兼顾,标本同治。 扶正以补益肝肾为主，兼补益气血;祛邪以化痰祛瘀、舒筋通络为主，兼祛风除湿、散寒止痛。 《素问·至真要大论》说：“寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之,坚者削之，刻着除之,劳者温之,结者散之,留者攻之，燥者懦之,急者缓之，散者收之，损者益之，逸者行之,惊者平之。” 我们提倡辨病、辩证及辨位相结合的治疗模式 辨证论治 辨证论治是中医学的基本特点之一，也被认为是中医学的精华所在。 证，即证候，是疾病某一发展阶段病因、病理、病位、病势的综合表现和概括，反映出疾病过程中某一阶段的病理变化的本质。 证候理论是中医学理论体系的核心内容，中医证候研究是目前中医研究的热点和重点之一，证候的准确和全面与否影响着疾病的治疗效果。 症状、体征等病理信息完整、规范，是准确辨证的基础。 。 肝肾亏虚证 膝关节隐隐作痛,腰膝酸软无力,酸困疼痛,遇劳更甚,舌质红、少苔,脉沉细无力。 滋补肝肾、强壮筋骨。 院内协定处方: 鹿角胶12g（烊化）、淫羊藿15g、肉苁蓉12g、骨碎补15g、熟地黄12g、当归12g、牛膝10g、黄芪15g、白芍12g、甘草6g水煎取汁300 mL ,150 mL ,2 次/ d 口服。 痰瘀互结证 :膝疼痛如刺, 痛处不移，休息后反痛甚,或有外伤史,舌质紫暗,或有瘀斑, 脉濡细或涩。 化痰祛瘀、通络蠲痹, 院内协定处方: 雷公藤10g、鸡血藤10g、制南星12g、地龙10g、羌活10g、淫羊藿10g、炒白术10g、当归10g、丹参10g、薏苡仁15g、白茯苓12g、生甘草10g。水煎取汁，300 mL ,150 mL ,2 次/ d 口服。 　 寒湿痹阻证 膝疼痛重着,遇冷加剧,得温则减,伴见腰身重痛,舌质淡,苔白腻,脉沉。 祛风胜湿,温经通络。院内协定处方：桑寄生21g，独活12g，牛膝18g，当归12g，熟地黄24g，白芍15g，乌梢蛇30g，熟附子15g（先煎），狗脊20g，淫羊藿15g，细辛3g。水煎取汁，300 mL ,150 mL ,2 次/ d 口服。 辨位论治 大多是症状表现在远离疾病或组织伤害的部位, 而疾病或组织伤害的原发部位却无显性症状。 所以, 医师在诊治躯体痛症的疾患中, 要按照疾病的临床诊断与鉴别诊断程序, 从点到面地探究躯体痛症的产生机制, 准确定位疾病或组织伤害的部位。